Nội dung:
Chia sẻ nội dung này trên: Facebook“Sự chờ đợi lâu dài đã mang lại kết quả ủng hộ việc đặt stent cho bệnh nhân hẹp động mạch cảnh không triệu chứng” - kết quả song song của thử nghiệm CREST-2, đăng trên tạp chí NEJM. Brott TG, Howard G, Lal BK, et al. Medical management and revascularization for asymptomatic carotid stenosis. N Engl J Med. 2025;Epub ahead of print.
Thiết kế
- Hai RCT song song:
- Thử nghiệm stent + điều trị nội khoa tích cực vs điều trị nội khoa đơn thuần (1.245 BN, tuổi TB ~69; 38% nữ; theo dõi trung vị 3,6 năm).
- Thử nghiệm phẫu thuật bóc tách nội mạc mạch cảnh (CEA) + nội khoa vs nội khoa (1.240 BN, tuổi TB ~70; 37% nữ; theo dõi 4,0 năm).
- Đối tượng: hẹp ĐMC cảnh ≥70%, không triệu chứng, được điều trị nội khoa tối ưu.
- Tiêu chí chính: biến cố kết hợp đột quỵ não hoặc tử vong quanh thủ thuật (44 ngày) + đột quỵ thiếu máu cục bộ bên tổn thương về sau.
Kết quả chính
- Nhánh stent:
- Chênh lệch tuyệt đối 3,2% về biến cố chính, có lợi cho can thiệp → NNT ≈ 31.
- Trong 44 ngày quanh thủ thuật: 0% đột quỵ/tử vong ở nhóm nội khoa, 1,3% (7 stroke + 1 death) ở nhóm stent.
- Sau 44 ngày: tỉ lệ đột quỵ thiếu máu bên tổn thương 1,7%/năm (nội khoa) vs 0,4%/năm (stent).
- Nhánh CEA:
- Chênh lệch 1,6% có lợi cho CEA nhưng không có ý nghĩa.
- Stroke quanh thủ thuật cao hơn với CEA (1,5% vs 0,5%).
- Sau 44 ngày: đột quỵ thiếu máu bên tổn thương 1,3%/năm (nội khoa) vs 0,5%/năm (CEA).
- Tỉ lệ biến cố tổng hợp dài hạn (periprocedural + hậu thủ thuật) rất thấp ở cả hai can thiệp (≈1,4–1,6%/năm).
Kết luận
- Ở bệnh nhân hẹp cảnh ≥70% không triệu chứng đang được điều trị nội khoa tích cực, stent cảnh đem lại lợi ích đáng kể về giảm đột quỵ so với chỉ nội khoa; CEA thì không chứng minh được lợi ích rõ ràng so với nội khoa.
Nhận định chuyên môn và Ứng dụng lâm sàng
Bình luận chuyên gia
- Martin Brown, MD (University College London) cho rằng kết quả nhất quán với bằng chứng trước về thiếu lợi ích rõ rệt của CEA thường quy ở bệnh nhân không triệu chứng; ông xem dữ liệu CREST-2 là “rất ấn tượng” với stent nhưng lưu ý rằng chỉ cần thêm hoặc bớt vài biến cố là có thể mất ý nghĩa thống kê, nên cần diễn giải thận trọng.
- Tudor Jovin, MD gọi đây là thử nghiệm “có tính bước ngoặt” cho điều trị hẹp cảnh không triệu chứng.
Ứng dụng lâm sàng
- Với BN hẹp cảnh nặng không triệu chứng, điều trị nội khoa tối ưu vẫn là nền tảng.
- Có thể cân nhắc stent cho BN phù hợp giải phẫu/nguy cơ phẫu thuật; CEA thường quy cho tất cả BN không triệu chứng có thể không còn chỗ đứng như trước.
- Quyết định nên cá thể hóa dựa trên tuổi, nguy cơ can thiệp, kỳ vọng sống và sở thích bệnh nhân.