Bản tin Dòng chảy Tim mạch số 59 - Những góc nhìn mới trong cá thể hóa điều trị tim mạch

DÒNG CHẢY TIM MẠCH SỐ 59:

BẢN TIN TUẦN ĐỊNH KỲ TỪ 09/10 – 23/10 NĂM 2026

Những góc nhìn mới trong cá thể hóa điều trị tim mạch

1. TRIUMPH-2 và SYNCHRONIZE-2: retatrutide và survodutide tạo mức giảm cân lớn ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 kèm thừa cân/béo phì

Nghiên cứu / trích dẫn: Bellido V, le Roux CW, Ekinci EI, et al. Retatrutide in adults with obesity and type 2 diabetes (TRIUMPH-2): a double-blind, parallel-group, randomised, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet. 2026;408:1455-1472. Wharton S, le Roux CW, Startseva E, et al. Survodutide once weekly in adults with obesity and type 2 diabetes. N Engl J Med. 2026; Epub ahead of print.

Thiết kế nghiên cứu

• TRIUMPH-2 là thử nghiệm pha 3, ngẫu nhiên, mù đôi, đối chứng giả dược tại 92 trung tâm ở 8 quốc gia, gồm 1.152 người lớn có BMI ≥27 kg/m² và đái tháo đường típ 2. Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên dùng retatrutide 4 mg, 9 mg, 12 mg hoặc giả dược mỗi tuần trong 80 tuần.
• SYNCHRONIZE-2 là thử nghiệm pha 3, ngẫu nhiên, mù đôi, đối chứng giả dược trên 752 bệnh nhân béo phì hoặc thừa cân kèm đái tháo đường típ 2, so sánh survodutide 3,6 mg, 6,0 mg mỗi tuần với giả dược trong 76 tuần.
• Retatrutide là thuốc đồng vận ba thụ thể GIP/GLP-1/glucagon; survodutide là thuốc đồng vận kép GLP-1/glucagon.

Kết quả chính

• Trong TRIUMPH-2, theo phân tích treatment-regimen, cân nặng giảm trung bình 11,9% với retatrutide 4 mg, 16,8% với 9 mg và 18,8% với 12 mg, so với 5,1% với giả dược; P<0,0001 cho các so sánh với giả dược.
• HbA1c giảm khoảng 1,5% ở liều 9 mg và 1,45% ở liều 12 mg, so với khoảng 0,45% với giả dược theo số liệu được nhấn mạnh trong bản tin; các chỉ số vòng eo, huyết áp tâm thu, lipid và hs-CRP cũng cải thiện.
• Trong SYNCHRONIZE-2, theo phân tích treatment-regimen, cân nặng giảm 8,2% với survodutide 3,6 mg và 9,8% với 6,0 mg, so với 3,9% với giả dược. Tỷ lệ giảm ≥5% cân nặng lần lượt là 57,6%, 64,5% và 35,1%.
• HbA1c trong SYNCHRONIZE-2 giảm 0,9% với 3,6 mg, 0,8% với 6,0 mg và 0,2% với giả dược. Tác dụng không mong muốn chủ yếu là tiêu hóa; ở TRIUMPH-2 còn ghi nhận hạ huyết áp và dị cảm nhiều hơn ở liều cao.

Kết luận

• Hai thuốc incretin thế hệ mới cho thấy hiệu quả giảm cân rất mạnh ở nhóm bệnh nhân vốn khó giảm cân hơn do đái tháo đường típ 2.
• Tuy nhiên, các thử nghiệm này chưa được thiết kế để chứng minh giảm biến cố tim mạch cứng; lợi ích tim mạch của survodutide đang được đánh giá riêng trong SYNCHRONIZE-CVOT.

Bình luận chuyên gia

• Michael Blaha nhận xét nhóm thuốc incretin thế hệ mới đang tiến tới mức giảm cân gần với phẫu thuật giảm béo, mở ra nhiều lựa chọn hơn cho điều trị tim mạch-chuyển hóa.
• Jens Juul Holst lưu ý hiệu quả retatrutide rất ấn tượng nhưng cần theo dõi dài hạn, đặc biệt để bảo đảm đồng vận glucagon kéo dài không gây ảnh hưởng bất lợi lên chuyển hóa protein hoặc acid amin.

Khả năng ứng dụng trong thực hành

• Ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 kèm béo phì, các thuốc này có tiềm năng vừa kiểm soát đường huyết vừa giảm cân và cải thiện nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch.
• Chưa nên suy diễn mức giảm cân thành giảm MACE. Khi các thuốc được phê duyệt, lựa chọn cần cân nhắc tác dụng phụ tiêu hóa, nguy cơ hạ huyết áp, chi phí, khả năng tiếp cận và dữ liệu CVOT.

2. PCI sớm trong 24 giờ có thể bất lợi ở bệnh nhân NSTEMI kèm suy tim ổn định

Nghiên cứu / trích dẫn: Hanif M, Bhat VB, Mufarreh A, et al. Early versus delayed percutaneous coronary intervention in patients with NSTEMI and stable heart failure. Catheter Cardiovasc Interv. 2026; Epub ahead of print.

Thiết kế nghiên cứu

• Nghiên cứu hồi cứu sử dụng cơ sở dữ liệu TriNetX, gồm người lớn có suy tim từ trước, nhập viện vì NSTEMI và được PCI trong giai đoạn 2000-2024.
• Loại trừ bệnh nhân suy tim mất bù, sốc tim, STEMI và phụ nữ có thai. Sau propensity-score matching, mỗi nhóm có 2.249 bệnh nhân: PCI sớm <24 giờ hoặc PCI trì hoãn.
• Tuổi trung bình 69; nữ chiếm 35%; tăng huyết áp 84,8%, rối loạn lipid 67,2% và đái tháo đường 53,1%.

Kết quả chính

• Tiêu chí gộp tử vong mọi nguyên nhân, đợt suy tim nặng lên, NMCT tái phát hoặc VT/VF cao hơn ở nhóm PCI sớm tại 1 tháng: RR 1,23; KTC 95% 1,15-1,31.
• Sau 1 năm, nguy cơ vẫn cao hơn: RR 1,12; KTC 95% 1,07-1,18.
• Khác biệt chủ yếu do NMCT cao hơn ở nhóm PCI sớm; tử vong mọi nguyên nhân và VT/VF không khác biệt rõ. Suy tim nặng lên cao hơn với PCI sớm ở mốc 1 tháng: RR 1,16.
• Nguy cơ tổn thương thận cấp mới và chảy máu lớn không khác biệt theo thời điểm PCI.

Kết luận

• Ở bệnh nhân NSTEMI có suy tim ổn định từ trước, chiến lược đưa ngay vào cathlab trong 24 giờ không cho thấy lợi ích và có thể liên quan kết cục xấu hơn.
• Đây là dữ liệu quan sát nên không chứng minh quan hệ nhân quả; kết quả không áp dụng cho NSTEMI nguy cơ rất cao, sốc tim hoặc thiếu máu cục bộ dai dẳng.

Bình luận chuyên gia

• Ankur Kalra cho rằng dữ liệu cho phép bác sĩ “có thời gian để dừng lại”, tối ưu điều trị suy tim và đánh giá lại tình trạng thể tích trước khi quyết định tái thông ở bệnh nhân phù hợp.
• Sorin Brener thận trọng vì dữ liệu TriNetX khó xác nhận chính xác chẩn đoán suy tim và không có đủ thông tin để tính các thang điểm TIMI/GRACE; ông khuyến cáo vẫn phải dựa trên phân tầng nguy cơ guideline.

Khả năng ứng dụng trong thực hành

• Không nên coi troponin tăng ở người bệnh suy tim là lý do tự động PCI thật sớm. Cần phân biệt ACS nguyên phát với tổn thương cơ tim/MI thứ phát trong bối cảnh suy tim.
• PCI sớm vẫn cần ở bệnh nhân nguy cơ cao hoặc bất ổn; ở bệnh nhân ổn định, có thể ưu tiên giải sung huyết, tối ưu GDMT, đánh giá Heart Team và cá thể hóa thời điểm can thiệp.

3. Empagliflozin cải thiện đau thắt ngực và dấu ấn rối loạn nội mô ở ANOCA: tín hiệu proof-of-concept

Nghiên cứu / trích dẫn: Tapp DN, Kaur S, Toleva O, et al. Empagliflozin improves angina and endothelial dysfunction indices in angina and no obstructive coronary arteries (ANOCA). Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2026;46:e324735.

Thiết kế nghiên cứu

• Nghiên cứu pilot mở, không đối chứng trên 11 bệnh nhân ANOCA (angina with no obstructive coronary arteries, đau thắt ngực không có hẹp mạch vành tắc nghẽn) đã được xác định rối loạn chức năng vi mạch và vận mạch bằng thăm dò chức năng vành xâm lấn.
• Tuổi trung bình 60,6; 91% là nữ. Tất cả dùng empagliflozin 10 mg/ngày trong 90 ngày.
• 55% có rối loạn chức năng vi mạch, 54% có co thắt mạch vành và 18% có co thắt vi mạch; tất cả đều có bằng chứng rối loạn chức năng nội mô.

Kết quả chính

• Điểm Seattle Angina Questionnaire tổng hợp tăng 14 điểm, từ 58,2 lên 72,2 sau 90 ngày; P=0,01.
• Điểm tần suất đau ngực tăng từ 52,7 lên 72,0; P=0,03, tương ứng giảm rõ gánh nặng triệu chứng.
• Không ghi nhận cải thiện rõ khả năng gắng sức theo Duke Activity Status Index.
• Các cytokine viêm, stress oxy hóa và vi hạt nội mô gây viêm giảm; các cytokine kháng viêm, chất chống oxy hóa và vi hạt nội mô sửa chữa tăng. Ở nhóm có dữ liệu sau ngừng thuốc, một phần hiệu ứng này đảo ngược.
• Không có biến cố bất lợi nghiêm trọng; triệu chứng nhiễm trùng tiểu gặp ở 4 bệnh nhân và nhiễm trùng tiểu xác nhận ở 2 bệnh nhân.

Kết luận

• Empagliflozin có tín hiệu cải thiện triệu chứng đau ngực và đảo ngược một số dấu ấn rối loạn nội mô ở ANOCA, gợi ý cơ chế chống viêm và bảo vệ nội mô.
• Cỡ mẫu rất nhỏ, thiết kế mở và không có nhóm chứng khiến nghiên cứu chỉ mang tính tạo giả thuyết; chưa đủ để thay đổi thực hành.

Bình luận chuyên gia

• Odayme Quesada cho rằng mức cải thiện đau ngực vừa có ý nghĩa thống kê vừa có ý nghĩa lâm sàng là phát hiện bất ngờ và đáng khích lệ, nhưng cần thử nghiệm ngẫu nhiên để xác nhận.
• Leandro Slipczuk đánh giá nghiên cứu hứa hẹn nhưng nhấn mạnh chưa nên thay đổi thực hành vì cỡ mẫu chỉ 11 bệnh nhân và không có nhóm chứng. Vijay Kunadian gọi đây là một khởi đầu tốt cho các nghiên cứu lớn hơn.

Khả năng ứng dụng trong thực hành

• Hiện chưa nên kê SGLT2i chỉ với mục đích điều trị đau ngực ANOCA nếu bệnh nhân không có chỉ định chuẩn khác như suy tim, CKD hoặc đái tháo đường.
• Ở trung tâm chuyên sâu, dữ liệu này củng cố hướng điều trị ANOCA theo cơ chế và mở ra vai trò tiềm năng của thuốc tác động viêm-nội mô; các thử nghiệm aDAPt-ANOCA và STRONG sẽ quan trọng để xác nhận.

4. Hạ huyết áp trong lúc lấy huyết khối cơ học liên quan kết cục chức năng xấu hơn sau đột quỵ

Nghiên cứu / trích dẫn: Niño MC, Cohen D, Lopez Vidales FA, et al. Intraoperative hypotension during endovascular therapy for acute ischemic stroke and functional outcomes: a systematic review and meta-analysis. Stroke Vasc Interv Neurol. 2026;6:e002563.

Thiết kế nghiên cứu

• Tổng quan hệ thống và phân tích gộp 9 nghiên cứu, gồm 1.737 bệnh nhân trưởng thành được điều trị nội mạch cho đột quỵ thiếu máu não cấp do tắc mạch lớn.
• Hai nghiên cứu là phân tích hậu nghiệm từ RCT, còn lại là nghiên cứu quan sát hồi cứu.
• Hạ huyết áp trong thủ thuật được định nghĩa khác nhau giữa các nghiên cứu, thường là MAP <60-70 mmHg hoặc giảm 20-40% so với ban đầu.

Kết quả chính

• Bệnh nhân xuất hiện hạ huyết áp trong thủ thuật có khả năng đạt kết cục chức năng tốt (mRS 0-2) sau 90 ngày thấp hơn: OR 0,55; KTC 95% 0,41-0,74.
• Hạ huyết áp không liên quan rõ với thất bại tái thông mạch (TICI <2b): OR 1,36; KTC 95% 0,85-2,18.
• Phân tích độ nhạy chỉ gồm 4 nghiên cứu có hiệu chỉnh đa biến cho kết quả chưa đạt ý nghĩa thống kê: OR hiệu chỉnh 0,51; KTC 95% 0,20-1,26.
• Dữ liệu mô tả gợi ý thời gian và mức độ phơi nhiễm hạ huyết áp càng lớn thì thể tích nhồi máu cuối cùng càng lớn.

Kết luận

• Mở được động mạch không đủ để bảo đảm hồi phục thần kinh; duy trì tưới máu não trong suốt thủ thuật có thể là yếu tố quan trọng.
• Tuy nhiên, bằng chứng hiện chủ yếu quan sát và chưa xác định được ngưỡng huyết áp tối ưu hoặc liệu chủ động phòng hạ huyết áp có cải thiện kết cục hay không.

Bình luận chuyên gia

• Kevin Sheth nhấn mạnh thông điệp chính là ngoài tái thông mạch, phải bảo vệ dòng máu tới mô não đang dễ tổn thương trong lúc chờ tái tưới máu.
• Ông cũng lưu ý tín hiệu này có tính hợp lý sinh học nhưng chưa chứng minh quan hệ nhân quả, vì bệnh nhân nặng hơn hoặc thủ thuật phức tạp hơn cũng dễ bị tụt huyết áp.

Khả năng ứng dụng trong thực hành

• Trong phòng can thiệp đột quỵ, cần theo dõi huyết áp liên tục, tránh tụt huyết áp kéo dài hoặc sâu trong gây mê/an thần và xử trí sớm các yếu tố gây giảm tưới máu.
• Chưa nên áp dụng một ngưỡng MAP cứng cho tất cả bệnh nhân; cần chờ RCT xác định mục tiêu huyết áp và chiến lược vận mạch tối ưu.

5. Ngừng steroid đồng hóa-androgen có thể đảo ngược một phần phì đại và rối loạn chức năng tim

Nghiên cứu / trích dẫn: Abdullah R, Bjørnebekk A, Hullstein IR, et al. Cardiovascular effects of continued vs. discontinued anabolic-androgenic steroid use: a longitudinal follow-up study. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2026; Epub ahead of print. Xã luận: Bijsterveld NR, van Diepen M, de Ronde W, Jørstad HT. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2026; Epub ahead of print.

Thiết kế nghiên cứu

• Nghiên cứu dọc theo dõi lại một đoàn hệ vận động viên tập sức mạnh nam được đánh giá ban đầu giai đoạn 2017-2019.
• Tại lần theo dõi năm 2025, 70 người từng dùng AAS (anabolic-androgenic steroids, steroid đồng hóa-androgen) và 35 người tập tạ chưa từng dùng AAS được đánh giá lại bằng xét nghiệm hormone và siêu âm tim.
• Trong 70 người dùng AAS: 35 tiếp tục sử dụng, 15 đã ngừng, 14 duy trì cai và 6 tái sử dụng.

Kết quả chính

• Nhóm tiếp tục dùng AAS có LVMI (left ventricular mass index, chỉ số khối cơ thất trái) trung bình 119±30 g/m² và LVEF trung bình 48±10%, kèm xấu đi chức năng tâm trương.
• Nhóm ngừng AAS giảm LVMI khoảng 21 g/m²; P=0,01 và tăng LVEF khoảng 6%; P<0,001. Sau nhiều năm ngừng thuốc, các chỉ số tiến gần nhóm tập tạ không dùng AAS.
• Trong nhóm vẫn tiếp tục AAS, người được điều trị tăng huyết áp có thay đổi LVEF thuận lợi hơn người không điều trị: +5±8% so với -4±8%; P=0,005.
• Chỉ giảm liều AAS mà vẫn tiếp tục sử dụng không đi kèm cải thiện rõ cấu trúc và chức năng tim.

Kết luận

• Tổn thương cấu trúc và chức năng tim do AAS có khả năng hồi phục đáng kể sau ngừng sử dụng, nhưng tiếp tục dùng dù giảm liều vẫn duy trì phenotype bất lợi.
• Siêu âm tim hồi phục không nhất thiết đồng nghĩa mọi nguy cơ sinh học đã biến mất; xơ hóa, bệnh mạch vành hoặc rối loạn vi tuần hoàn tồn lưu vẫn cần được nghiên cứu.

Bình luận chuyên gia

• Vibeke Almaas nhấn mạnh nếu đã có tổn thương tim, chỉ giảm liều AAS là chưa đủ; ngừng hoàn toàn mới tạo cơ hội để tim hồi phục.
• Bijsterveld và cộng sự trong xã luận cho rằng cai AAS vẫn là mục tiêu chính, nhưng tiếp cận “chỉ cai hoặc không điều trị” có thể khiến người dùng tránh hệ thống y tế; mô hình giảm hại và tư vấn không phán xét có thể thực tế hơn.

Khả năng ứng dụng trong thực hành

• Khi gặp người tập thể hình dùng AAS, nên hỏi chủ động về thời gian dùng, liều, thuốc phối hợp, huyết áp và triệu chứng; cân nhắc ECG, siêu âm tim, lipid và đánh giá nguy cơ mạch vành.
• Tư vấn nên tập trung vào ngừng AAS, đồng thời kiểm soát chặt huyết áp, lipid và các yếu tố nguy cơ nếu bệnh nhân chưa thể ngừng ngay.

6. Tử vong do thuyên tắc phổi đang tăng ở bệnh nhân có ASCVD, đặc biệt ở người trẻ và nhóm dễ tổn thương

Nghiên cứu / trích dẫn: Zuin M, Bilato C, Rigatelli G, et al. Pulmonary embolism-attributable mortality in patients with atherosclerotic cardiovascular disease in the United States from 2010 to 2023. J Am Heart Assoc. 2026;15:e049510.

Thiết kế nghiên cứu

• Phân tích dữ liệu tử vong của CDC WONDER tại Hoa Kỳ giai đoạn 2010-2023 ở người từ 15 tuổi trở lên có ASCVD (atherosclerotic cardiovascular disease, bệnh tim mạch do xơ vữa) và tử vong do PE (pulmonary embolism, thuyên tắc phổi).
• Xu hướng hiện mắc ASCVD và các yếu tố nguy cơ được đối chiếu với dữ liệu NHANES. Tỷ lệ tử vong hiệu chỉnh theo tuổi được phân tích bằng Joinpoint regression.

Kết quả chính

• Trong giai đoạn 2010-2023 có 152.386 bệnh nhân ASCVD tử vong do PE; số này chiếm khoảng 16% tổng số tử vong do PE.
• Tỷ lệ tử vong hiệu chỉnh theo tuổi tăng từ 3,62 lên 4,96/100.000 người; mức tăng trung bình +3,1% mỗi năm.
• Từ 2010-2018, mức tăng còn khiêm tốn (+0,7%/năm), nhưng từ 2018-2023 tăng rất nhanh, trung bình +12,8%/năm.
• Mức tăng rõ nhất ở người <65 tuổi (+4,0%/năm), cư dân nông thôn (+3,9%/năm) và miền Tây Hoa Kỳ (+3,7%/năm). Người da đen không Hispanic có tỷ lệ tử vong cao nhất; người American Indian/Alaska Native và Hispanic/Latinx có mức tăng nhanh nhất.
• Cùng thời gian, tỷ lệ ASCVD hiệu chỉnh theo tuổi tăng từ 6,5% lên 8,5%; xu hướng đi cùng gia tăng tăng huyết áp, béo phì, đái tháo đường và CKD.

Kết luận

• Thuyên tắc phổi và bệnh xơ vữa không nên được nhìn như hai thế giới hoàn toàn tách biệt. Dân số ASCVD có thể đồng thời mang gánh nặng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch đáng kể.
• Nghiên cứu mô tả xu hướng tử vong chứ không chứng minh các yếu tố chuyển hóa trực tiếp gây PE; thay đổi coding và ghi nhận chẩn đoán cũng có thể ảnh hưởng số liệu.

Bình luận chuyên gia

• Gregory Piazza cho rằng nhiều bác sĩ vẫn chưa nhận thức đầy đủ mối liên quan giữa PE và ASCVD. Ông đặc biệt lưu ý việc tử vong tăng mạnh ở người trẻ-trung niên và các cộng đồng ít nguồn lực.
• Piazza đề xuất ở bệnh nhân ASCVD có diễn biến xấu không giải thích được cần chủ động nghĩ tới PE, đồng thời rà soát nguy cơ huyết khối và sử dụng dự phòng huyết khối đúng thời điểm trong các tình huống nguy cơ cao.

Khả năng ứng dụng trong thực hành

• Ở bệnh nhân ASCVD nhập viện, cần đánh giá nguy cơ VTE/PE song song với nguy cơ thiếu máu cục bộ, nhất là khi có bất động, ung thư, suy tim, béo phì hoặc tiền sử huyết khối.
• Thông điệp cho hệ thống y tế là cần tích hợp dự phòng VTE, nhận diện sớm PE và kiểm soát các yếu tố nguy cơ chuyển hóa vào chương trình quản lý ASCVD, đặc biệt ở nhóm trẻ và khu vực khó tiếp cận chăm sóc.