BẢN TIN DÒNG CHẢY TIM MẠCH SỐ 55
Tóm tắt mười điểm nổi bật của Đồng thuận chuyên gia ACC 2026 về tối ưu hóa kiểm soát huyết áp ở người bệnh tăng huyết áp kháng trị
(Optimizing Blood Pressure Care in Patients With Resistant Hypertension: 2026 ACC Expert Consensus Decision Pathway)
Tăng huyết áp kháng trị là thách thức lớn trong thực hành lâm sàng, liên quan đến nguy cơ cao nhồi máu cơ tim, đột quỵ, bệnh thận giai đoạn cuối và tử vong tim mạch. Tỷ lệ tăng huyết áp kháng trị biểu kiến ước tính khoảng 8,5–20% ở người trưởng thành mắc tăng huyết áp tại Hoa Kỳ. Đồng thuận chuyên gia ACC 2026 cụ thể hóa Khuyến cáo AHA/ACC 2025, tập trung vào 5 lĩnh vực: đo huyết áp chính xác, chẩn đoán tăng huyết áp kháng trị thực sự, tối ưu điều trị, chăm sóc đa chuyên khoa và ứng dụng công nghệ mới.
1. Xác định đúng tăng huyết áp kháng trị
Tăng huyết áp kháng trị được xác định khi huyết áp vẫn ≥130/80 mmHg dù đã sử dụng ít nhất 3 nhóm thuốc hạ huyết áp có cơ chế bổ sung cho nhau, bao gồm thuốc lợi tiểu, ở liều tối đa dung nạp; hoặc huyết áp đã kiểm soát nhưng cần ít nhất 4 nhóm thuốc.
Tăng huyết áp trơ (refractory hypertension) là tình trạng chưa kiểm soát dù sử dụng ít nhất 5 thuốc, bao gồm lợi tiểu thiazide/thiazide-like và thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid (MRA).
2. Đo huyết áp chính xác là nền tảng
Ưu tiên thiết bị đo huyết áp đã được kiểm định, băng quấn phù hợp và quy trình đo chuẩn hóa.
- Đo huyết áp tại nhà: 2 lần buổi sáng và 2 lần buổi tối, cách nhau khoảng 1 phút, tối thiểu 3 ngày, ưu tiên 7 ngày.
- Theo dõi huyết áp lưu động 24 giờ (ABPM) được ưu tiên để xác nhận tăng huyết áp kháng trị, phát hiện tăng huyết áp ban đêm và kiểu huyết áp không trũng.
3. Loại trừ tăng huyết áp kháng trị giả bằng quy trình RESIST
Đồng thuận đề xuất sáu bước RESIST:
- R – Rule out pseudo-resistance: Loại trừ kháng trị giả.
- E – Exclude interfering substances: Loại trừ thuốc và chất làm tăng huyết áp.
- S – Support lifestyle modifications: Hỗ trợ thay đổi lối sống.
- I – Intensify and optimize medications: Tăng cường và tối ưu hóa điều trị thuốc.
- S – Screen for secondary causes: Sàng lọc nguyên nhân tăng huyết áp thứ phát.
- T – Transfer to a specialist: Chuyển khám chuyên khoa khi cần thiết.
Đặc biệt, khoảng 37% người bệnh tăng huyết áp kháng trị biểu kiến không tuân thủ điều trị đầy đủ.
4. Mục tiêu huyết áp cần cá thể hóa
Mục tiêu chung là huyết áp dưới 130/80 mmHg, khuyến khích đạt huyết áp tâm thu dưới 120 mmHg khi phù hợp và dung nạp tốt.
Ở người cao tuổi, suy yếu, có hạ huyết áp tư thế hoặc tuổi thọ kỳ vọng hạn chế, cần cá thể hóa mục tiêu và cân nhắc lợi ích – nguy cơ.
5. Thay đổi lối sống có hiệu quả điều trị đáng kể
Ưu tiên chế độ ăn DASH, giảm natri xuống dưới 2.300 mg/ngày, lý tưởng dưới 1.500 mg/ngày; giảm cân, tăng hoạt động thể lực, hạn chế rượu và kiểm soát căng thẳng.
Đáng chú ý, một nghiên cứu ở người bệnh tăng huyết áp kháng trị cho thấy giảm natri có thể làm giảm huyết áp tâm thu trên 20 mmHg.
Việc bổ sung kali hoặc sử dụng muối thay thế chứa kali cần thận trọng ở người bệnh thận mạn và người dùng thuốc ức chế hệ renin–angiotensin.
6. Tối ưu phác đồ ba thuốc trước khi bổ sung thuốc mới
Phác đồ nền tảng gồm:
- Thuốc ức chế men chuyển (ACEi) hoặc chẹn thụ thể angiotensin II (ARB).
- Thuốc chẹn kênh canxi nhóm dihydropyridine tác dụng kéo dài.
- Thuốc lợi tiểu thiazide hoặc tương tự thiazide.
Ưu tiên thuốc tác dụng kéo dài, cân nhắc chlorthalidone hoặc indapamide thay hydrochlorothiazide và sử dụng viên phối hợp cố định để cải thiện tuân thủ.
7. Spironolactone tiếp tục là lựa chọn ưu tiên hàng thứ tư
Bằng chứng từ PATHWAY-2 khẳng định hiệu quả vượt trội của spironolactone so với thuốc chẹn beta và chẹn alpha trong tăng huyết áp kháng trị.
Cần định lượng renin và aldosterone trước khi bắt đầu MRA để sàng lọc cường aldosterone nguyên phát. Theo dõi kali và creatinine sau 1–2 tuần, sau đó định kỳ 3–6 tháng.
Tránh sử dụng MRA khi tăng kali máu hoặc mức lọc cầu thận ước tính dưới 30 mL/phút/1,73 m².
8. Xuất hiện các nhóm thuốc điều trị mới
Đồng thuận cập nhật các liệu pháp nhắm đích:
- Aprocitentan: Đối kháng kép thụ thể endothelin; giảm huyết áp tâm thu hiệu chỉnh theo giả dược 3,8 mmHg trong nghiên cứu PRECISION.
- Baxdrostat: Ức chế sinh tổng hợp aldosterone; giảm huyết áp tâm thu 8,7–9,8 mmHg trong BaxHTN.
- Lorundrostat: Thuốc ức chế tổng hợp aldosterone đang nghiên cứu, cho kết quả hạ huyết áp khả quan.
- Zilebesiran và tonlamarsen: Các liệu pháp tác động lên RNA nhằm giảm tổng hợp angiotensinogen.
Các thuốc mới được xem xét sau khi tối ưu phác đồ chuẩn, đồng thời cần đánh giá an toàn và dữ liệu kết cục tim mạch dài hạn.
9. Triệt phá thần kinh giao cảm động mạch thận là lựa chọn bổ trợ
Triệt phá thần kinh giao cảm động mạch thận (renal denervation – RDN) có thể cân nhắc ở người bệnh được lựa chọn kỹ, huyết áp phòng khám 140–180 mmHg tâm thu và ≥90 mmHg tâm trương, eGFR ≥40 mL/phút/1,73 m², vẫn kháng trị dù điều trị tối ưu hoặc không dung nạp thuốc bổ sung.
Mức giảm huyết áp tâm thu kỳ vọng khoảng 5–10 mmHg sau 6 tháng. RDN không thay thế hoàn toàn thuốc điều trị, và bằng chứng về giảm biến cố tim mạch dài hạn vẫn còn hạn chế.
10. Quản lý đa chuyên khoa và chuyển đổi số là định hướng quan trọng
Mô hình phối hợp bác sĩ, điều dưỡng, dược sĩ, chuyên gia dinh dưỡng và nhân viên y tế cộng đồng giúp cải thiện tuân thủ, giảm trì hoãn tăng cường điều trị và nâng cao tỷ lệ kiểm soát huyết áp. Theo dõi huyết áp từ xa kết hợp điều chỉnh thuốc có hiệu quả rõ rệt. Tuy nhiên, các thiết bị đo huyết áp không dùng băng quấn (cuffless devices), kể cả đồng hồ thông minh, chưa đủ bằng chứng về độ chính xác để sử dụng thường quy trong thực hành lâm sàng.
Thông điệp kết luận
Điểm nổi bật nhất của Đồng thuận ACC 2026 là chuyển từ tư duy đơn thuần tăng số lượng thuốc sang xác nhận kháng trị thực sự, tối ưu phác đồ theo cơ chế bệnh sinh, điều trị cá thể hóa và quản lý liên tục dựa trên dữ liệu huyết áp đáng tin cậy.
Các liệu pháp mới và can thiệp RDN mở rộng lựa chọn điều trị, nhưng nền tảng vẫn là đo huyết áp chuẩn xác, cải thiện tuân thủ, điều chỉnh lối sống, tối ưu thuốc lợi tiểu và phối hợp đa chuyên khoa.
Nguồn trích dẫn: Davis LL, et al. Optimizing Blood Pressure Care in Patients With Resistant Hypertension: 2026 ACC Expert Consensus Decision Pathway. Journal of the American College of Cardiology. 2026. doi:10.1016/j.jacc.2026.08.028.