BẢN TIN DÒNG CHẢY TIM MẠCH SỐ 52
TÓM LƯỢC KHUYẾN CÁO 2026
VỀ QUẢN LÝ TIM MẠCH QUANH PHẪU THUẬT NGOÀI TIM
2026 AHA/ACC/ACS/ASNC/HRS/SCA/SCCT/SCMR/SVM Guideline for
Perioperative Cardiovascular Management for Noncardiac Surgery
Vừa qua các hiệp hội chuyên môn bao gồm: Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (American College of Cardiology - ACC) và Hội Tim mạch Hoa Kỳ (American Heart Association - AHA) chủ trì, phối hợp và được đồng thuận bởi: Trường môn Phẫu thuật Hoa Kỳ (American College of Surgeons - ACS); Hội Tim mạch Hạt nhân Hoa Kỳ (American Society of Nuclear Cardiology - ASNC); Hội Nhịp tim (Heart Rhythm Society - HRS); Hội Gây mê Tim mạch (Society of Cardiovascular Anesthesiologists - SCA); Hội Chụp cắt lớp vi tính Tim mạch (Society of Cardiovascular Computed Tomography - SCCT); Hội Cộng hưởng từ Tim mạch (Society for Cardiovascular Magnetic Resonance - SCMR); và Hội Y học Mạch máu (Society for Vascular Medicine - SVM), đã cùng nhau thống nhất đưa ra một bản cập nhật:
Khuyến cáo 2026 AHA/ACC/ACS/ASNC/HRS/SCA/SCCT/SCMR/SVM về quản lý tim mạch quanh phẫu thuật ngoài tim
(2026 AHA/ACC/ACS/ASNC/HRS/SCA/SCCT/SCMR/SVM Guideline for Perioperative Cardiovascular Management for Noncardiac Surgery).
Mở đầu
Biến cố tim mạch là một trong những nguyên nhân quan trọng gây bệnh tật và tử vong quanh phẫu thuật ngoài tim. Mục tiêu của đánh giá tim mạch trước mổ không phải là tìm mọi bất thường tim mạch, mà là nhận diện đúng người bệnh có nguy cơ, tối ưu hóa điều trị và chỉ thực hiện những thăm dò có khả năng làm thay đổi quyết định điều trị hoặc chiến lược phẫu thuật. Triết lý xuyên suốt của khuyến cáo là tiếp cận từng bước, lấy người bệnh làm trung tâm, tránh xét nghiệm quá mức và điều trị quá mức, đồng thời tăng cường quyết định chung và phối hợp đa chuyên khoa.
Các điểm chính của khuyến cáo
1. Đánh giá nguy cơ theo từng bước thay vì tầm soát đại trà
Trước hết cần xác định mức độ khẩn cấp của phẫu thuật và tìm các tình trạng tim mạch cấp hoặc không ổn định như hội chứng vành cấp, rối loạn nhịp không ổn định hoặc suy tim mất bù. Nếu có, cần ưu tiên xử trí tình trạng tim mạch và thảo luận đa chuyên khoa về thời điểm phẫu thuật. Nếu ổn định, tiếp tục ước tính nguy cơ bằng các công cụ đã được kiểm chứng như RCRI, NSQIP-MICA hoặc ACS-NSQIP Surgical Risk Calculator. Nguy cơ biến cố tim mạch nặng (MACE) từ 1% trở lên thường được xem là nguy cơ tăng.
2. Khả năng gắng sức là mắt xích quan trọng
Khuyến cáo nhấn mạnh đánh giá có cấu trúc, ưu tiên Duke Activity Status Index (DASI) hơn nhận định chủ quan đơn thuần. Khả năng gắng sức kém được xác định khi <4 METs hoặc DASI ≤34. Người bệnh nguy cơ thấp hoặc có khả năng gắng sức tốt, triệu chứng ổn định thường có thể tiến hành phẫu thuật mà không cần thêm thăm dò tim mạch.
3. Không làm nghiệm pháp gắng sức một cách thường quy
Chỉ cân nhắc nghiệm pháp phát hiện thiếu máu cơ tim ở người bệnh có nguy cơ phẫu thuật tăng, khả năng gắng sức kém hoặc không xác định và nguy cơ tim mạch tăng, khi kết quả thực sự có khả năng thay đổi quyết định điều trị. Không chỉ định thường quy ở người nguy cơ thấp, khả năng gắng sức ≥4 METs hoặc phẫu thuật nguy cơ thấp. Tương tự, chụp cắt lớp vi tính động mạch vành (CCTA) chỉ nên cân nhắc ở một số bệnh nhân chọn lọc nhằm phát hiện giải phẫu mạch vành nguy cơ cao; chụp động mạch vành xâm lấn thường quy trước phẫu thuật không được khuyến cáo.
4. Dấu ấn sinh học được đưa vào chiến lược phân tầng nguy cơ
Ở người bệnh chuẩn bị phẫu thuật nguy cơ tăng, có bệnh tim mạch, tuổi ≥65 hoặc ≥45 tuổi kèm triệu chứng gợi ý bệnh tim mạch, đo BNP hoặc NT-proBNP trước mổ là hợp lý (Khuyến cáo 2a); troponin tim có thể cân nhắc (Khuyến cáo 2b). Đây là công cụ bổ sung giúp lựa chọn người bệnh cần đánh giá sâu hơn thay vì chỉ dựa vào ECG hoặc xét nghiệm gắng sức.
5. Không tái thông mạch vành chỉ để chuẩn bị cho phẫu thuật
Chỉ định tái thông mạch vành trước mổ về cơ bản phải giống chỉ định ở bệnh nhân không phẫu thuật. Tái thông được khuyến cáo khi có hội chứng vành cấp và hợp lý ở bệnh mạch vành mạn có hẹp thân chung động mạch vành trái ≥50%. Ngược lại, tái thông thường quy đối với bệnh mạch vành ổn định không phải thân chung chỉ nhằm giảm biến cố quanh phẫu thuật không được khuyến cáo.
6. Sau PCI, thời điểm phẫu thuật và thuốc kháng tiểu cầu cần được cá thể hóa
Sau PCI bằng stent phủ thuốc (DES) do hội chứng vành cấp, nếu phải ngừng ít nhất một thuốc kháng tiểu cầu, phẫu thuật chương trình lý tưởng nên trì hoãn ≥12 tháng; sau DES cho bệnh mạch vành mạn nên trì hoãn ≥6 tháng. Với phẫu thuật không thể trì hoãn lâu, có thể cân nhắc sau ≥3 tháng tùy cân bằng nguy cơ. Phẫu thuật cần ngừng thuốc kháng tiểu cầu trong vòng 30 ngày sau PCI mang nguy cơ cao. Aspirin 75-100 mg/ngày nên được tiếp tục ở người có tiền sử PCI nếu nguy cơ chảy máu cho phép.
7. Quản lý thuốc tim mạch quanh cuộc mổ
Statin đang dùng nên tiếp tục; nếu có chỉ định statin độc lập với phẫu thuật thì nên khởi trị với mục tiêu sử dụng lâu dài. Thuốc chẹn beta đang dùng ổn định cần tiếp tục; nếu mới có chỉ định, nên bắt đầu đủ sớm, tối ưu là >7 ngày trước mổ, và không khởi trị ngay ngày phẫu thuật. Với thuốc ức chế hệ renin-angiotensin-aldosterone dùng để điều trị tăng huyết áp, có thể cân nhắc ngừng khoảng 24 giờ trước phẫu thuật nguy cơ cao ở một số bệnh nhân để giảm hạ huyết áp; nhưng ở suy tim phân suất tống máu giảm (HFrEF), tiếp tục thuốc là hợp lý. Đặc biệt, thuốc ức chế SGLT2 phải ngừng 3-4 ngày trước phẫu thuật để giảm nguy cơ nhiễm toan ceton/nhiễm toan chuyển hóa quanh mổ; canagliflozin, dapagliflozin và empagliflozin ít nhất 3 ngày, ertugliflozin 4 ngày.
8. Không bắc cầu chống đông một cách thường quy
Quản lý thuốc chống đông đường uống phải cân bằng nguy cơ huyết khối và chảy máu. Heparin bắc cầu chỉ dành cho những trường hợp nguy cơ huyết khối rất cao. Ở phần lớn bệnh nhân, bắc cầu thường quy làm tăng chảy máu mà không đem lại lợi ích tương xứng.
9. Chú ý các bệnh tim mạch nguy cơ cao đặc biệt
Suy tim, tăng áp phổi nặng, bệnh van tim nặng, bệnh tim bẩm sinh phức tạp, thiết bị điện tử tim, tiền sử đột quỵ và tình trạng suy yếu (frailty) đều có thể làm thay đổi chiến lược. Đặc biệt, bệnh nhân hẹp van động mạch chủ nặng cần được đánh giá chỉ định can thiệp van trước phẫu thuật chương trình; trường hợp phức tạp nên được thảo luận bởi Nhóm Tim mạch đa chuyên khoa (Heart Team).
10. MINS là thông điệp rất quan trọng
Tổn thương cơ tim sau phẫu thuật ngoài tim (myocardial injury after noncardiac surgery - MINS) thường không có triệu chứng nhưng liên quan rõ rệt với tử vong. Ở bệnh nhân có bệnh tim mạch hoặc nguy cơ cao thực hiện phẫu thuật nguy cơ tăng, có thể cân nhắc định lượng troponin 24 và 48 giờ sau mổ. Không nên tầm soát troponin thường quy sau phẫu thuật nguy cơ thấp. Khi phát hiện MINS, cần xác định nguyên nhân, tối ưu điều trị dự phòng tim mạch và bảo đảm theo dõi sau xuất viện.
Thông điệp thực hành
“Đánh giá đúng nguy cơ - làm xét nghiệm có chọn lọc - chỉ can thiệp khi có chỉ định độc lập - tối ưu điều trị - phối hợp đa chuyên khoa - và tiếp tục theo dõi sau phẫu thuật.”
Mục tiêu không phải làm cho người bệnh “đủ xét nghiệm để được mổ”, mà là đưa đúng người bệnh đến phẫu thuật vào đúng thời điểm, với chiến lược tim mạch phù hợp nhất, đồng thời tránh trì hoãn phẫu thuật không cần thiết do các xét nghiệm hoặc can thiệp ít giá trị. Đây là tinh thần cốt lõi của quản lý tim mạch quanh phẫu thuật ngoài tim theo khuyến cáo ACC/AHA hiện đại.
Tài liệu nguồn
Thompson A, Fleischmann KE, Smilowitz NR, de Las Fuentes L, Mukherjee D, Aggarwal NR, et al. 2026 AHA/ACC/ACS/ASNC/HRS/SCA/SCCT/SCMR/SVM guideline for perioperative cardiovascular management for noncardiac surgery: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2026;88(13):1543-1643. doi:10.1016/j.jacc.2026.06.017.