Bản tin Dòng chảy Tim mạch số 46 - (Bản tin định kỳ tổng hợp thông tin từ 17/08 đến 30/08 năm 2026): Cá thể hóa điều trị tim mạch: từ giảm thuốc, chuẩn bị thủ thuật đến nhận diện nguy cơ ẩn

BẢN TIN DÒNG CHẢY TIM MẠCH SỐ 46

(Bản tin định kỳ tổng hợp thông tin từ 17/08 đến 30/08 năm 2026)

Cá thể hóa điều trị tim mạch: từ giảm thuốc, chuẩn bị thủ thuật đến nhận diện nguy cơ ẩn

1. SAGA/SITE: Có thể ngừng statin dự phòng tiên phát ở người từ 75 tuổi, nhưng không nên ngừng đại trà

Nghiên cứu / trích dẫn: Bonnet F, Poulizac P, Rousselot N, et al. Discontinuation of statins for primary prevention of atherosclerotic cardiovascular disease in adults aged 75 years or older (SAGA/SITE): a multicentre, open-label, pragmatic, non-inferiority randomised trial. Lancet Healthy Longev. 2026; Epub ahead of print. Xã luận: Nezhad SA, Rastgou P, Nanna MG. Lancet Healthy Longev. 2026; Epub ahead of print.

Thiết kế nghiên cứu

• SAGA/SITE là thử nghiệm ngẫu nhiên, mở, thực dụng, không kém hơn, thực hiện tại 291 phòng khám chăm sóc ban đầu ở Pháp.
• Nghiên cứu gồm 1.160 bệnh nhân từ 75 tuổi trở lên, chưa có ASCVD (atherosclerotic cardiovascular disease, bệnh tim mạch do xơ vữa) và đã dùng statin dự phòng tiên phát ít nhất 1 năm.
• Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên tiếp tục statin hoặc ngừng statin; tuổi trung vị 80, khoảng hai phần ba là nữ, 29,5% có đái tháo đường và 77,2% có tăng huyết áp.

Kết quả chính

• Sau 3 năm, tử vong mọi nguyên nhân là 7,9% ở nhóm tiếp tục statin và 7,2% ở nhóm ngừng statin; chênh lệch -0,68%, KTC 95% -3,95 đến 2,60, đạt tiêu chuẩn không kém hơn.
• Chất lượng sống theo SF-12, gồm cả thành phần thể chất và tinh thần, không khác biệt giữa hai nhóm; các biến cố không tim mạch như bệnh cơ, đái tháo đường, rối loạn nhận thức, nhiễm trùng nặng, ung thư, xuất huyết não hoặc bệnh thận-tiết niệu cũng tương tự.
• Ở nhóm ngừng statin, cholesterol toàn phần tăng từ 199,0 lên 257,3 mg/dL sau 3 tháng và LDL-C tăng từ 114,6 lên 170,6 mg/dL sau 3 năm.

Kết luận

• Ở người từ 75 tuổi chưa có ASCVD, đã dung nạp statin lâu dài, ngừng statin dự phòng tiên phát không làm tăng tử vong mọi nguyên nhân trong 3 năm.
• Tuy nhiên, ngừng statin cũng không cải thiện chất lượng sống hoặc triệu chứng, nên kết quả này không ủng hộ deprescribing thường quy cho mọi bệnh nhân lớn tuổi.

Bình luận chuyên gia

• Abdulla A. Damluji nhận xét đây là thử nghiệm ngẫu nhiên đầu tiên về ngừng statin ở người cao tuổi không ở giai đoạn cuối đời, giúp giảm bớt nỗi lo rằng ngừng thuốc chắc chắn gây hại.
• Xã luận của Nezhad, Rastgou và Nanna nhấn mạnh deprescribing không có nghĩa là “điều trị hư vô”; mục tiêu là làm cho điều trị phù hợp với lợi ích kỳ vọng, tình trạng sức khỏe và ưu tiên cá nhân.
• Các tác giả xã luận cũng lưu ý tuổi đơn thuần không nên là lý do quyết định tiếp tục hay ngừng statin.

Khả năng ứng dụng trong thực hành

• Trong thực hành, có thể cân nhắc ngừng statin dự phòng tiên phát ở người ≥75 tuổi nếu bệnh nhân không có ASCVD, nguy cơ tuyệt đối thấp, đa thuốc, chi phí/phiền toái cao hoặc không còn muốn dùng thuốc.
• Không nên ngừng statin chỉ vì bệnh nhân “đã già”; cần cá thể hóa theo tuổi thọ kỳ vọng, mức độ suy yếu, bệnh đồng mắc, mức LDL-C, nguy cơ ASCVD, khả năng dung nạp và mong muốn của người bệnh.

2. ITACS: Truyền sắt đường tĩnh mạch trước phẫu thuật tim giúp cải thiện hồi phục và giảm nhu cầu truyền máu

Nghiên cứu / trích dẫn: Myles PS, Klein AA, Smith JA, et al. Intravenous iron to treat anaemia before cardiac surgery (ITACS): international, double blind, placebo controlled randomised trial. BMJ. 2026;394:e100407.

Thiết kế nghiên cứu

• ITACS là thử nghiệm quốc tế, ngẫu nhiên, mù đôi, đối chứng giả dược, thực hiện tại 33 bệnh viện thuộc 10 quốc gia.
• Nghiên cứu gồm 955 người lớn có thiếu máu trước phẫu thuật tim có kế hoạch, định nghĩa hemoglobin <130 g/L, có hoặc không có thiếu sắt kèm theo.
• Bệnh nhân được dùng một liều sắt tĩnh mạch 1.000 mg, gồm ferric carboxymaltose hoặc ferric derisomaltoside, hoặc giả dược, trong khoảng 1–26 tuần trước phẫu thuật.

Kết quả chính

• Tiêu chí chính là số ngày sống và ở nhà trong 90 ngày sau phẫu thuật: 81,1 ngày ở nhóm sắt tĩnh mạch so với 80,0 ngày ở nhóm giả dược; chênh lệch trung vị hiệu chỉnh 1,0 ngày; P = 0,041.
• Ở nhóm hồi phục kém nhất, lợi ích có thể mở rộng thành khoảng 6–10 ngày ở nhà nhiều hơn; điều trị cũng làm tăng hemoglobin, ferritin và độ bão hòa transferrin vào ngày phẫu thuật.
• Tỷ lệ truyền hồng cầu thấp hơn ở nhóm sắt tĩnh mạch: trong mổ 33,3% so với 42,7%; trong thời gian nằm viện 61,1% so với 68,2%; trong 3 tháng sau mổ 59,1% so với 67,1%.
• Nguy cơ hạ phosphat máu cao hơn với sắt tĩnh mạch, nhưng tử vong, NMCT, đột quỵ, biến cố tim mạch khác, nhiễm trùng và tái nhập viện không khác biệt rõ.

Kết luận

• Điều trị thiếu máu bằng sắt tĩnh mạch trước phẫu thuật tim mang lại lợi ích hồi phục khiêm tốn nhưng có ý nghĩa, đồng thời giảm rõ nhu cầu truyền máu.
• Nghiên cứu củng cố vai trò của phát hiện và xử trí thiếu máu trước mổ như một phần của chương trình bảo tồn máu trong phẫu thuật tim.

Bình luận chuyên gia

• Paul Myles cho rằng dù chênh lệch ngày ở nhà có vẻ nhỏ, nó phản ánh cải thiện hồi phục và tránh biến chứng, đặc biệt rõ ở nhóm hồi phục kém.
• Derrick Tam nhận xét đây là lời nhắc quan trọng để cân nhắc sắt tĩnh mạch hoặc chuyển bệnh nhân tới phòng khám bảo tồn máu trước phẫu thuật tim.
• Ông cũng lưu ý lợi ích giảm truyền máu có ý nghĩa thực tế, nhất là trong bối cảnh máu và chế phẩm máu có thể khan hiếm hoặc tốn kém.

Khả năng ứng dụng trong thực hành

• Các trung tâm phẫu thuật tim nên sàng lọc thiếu máu và thiếu sắt trước mổ, thay vì chờ đến sát ngày phẫu thuật mới xử trí.
• Sắt tĩnh mạch có thể phù hợp khi thời gian trước mổ không đủ dài để sắt uống phát huy hiệu quả, nhưng cần theo dõi phosphat máu và cá thể hóa theo mức độ thiếu máu, loại phẫu thuật và nguy cơ truyền máu.

3. Giảm hemoglobin sau khởi trị kháng đông đường uống ở bệnh nhân rung nhĩ có thể là tín hiệu cảnh báo ung thư

Nghiên cứu / trích dẫn: Yang P-S, Byun JH, Park H, et al. Hemoglobin decline after oral anticoagulation initiation and subsequent cancer detection in patients with atrial fibrillation. JACC CardioOncol. 2026;8:378-391.

Thiết kế nghiên cứu

• Nghiên cứu quan sát tại Hàn Quốc phân tích 6.789 bệnh nhân AF (atrial fibrillation, rung nhĩ) mới khởi trị OAC (oral anticoagulant, thuốc kháng đông đường uống).
• Tuổi trung bình 66,5; 35% là nữ; 60,3% dùng DOAC (direct oral anticoagulant, thuốc kháng đông đường uống trực tiếp) và 39,7% dùng warfarin.
• Mục tiêu là đánh giá mối liên quan giữa giảm hemoglobin ≥2 g/dL sau khởi trị kháng đông và nguy cơ phát hiện ung thư sau đó, kể cả khi không có chảy máu biểu hiện rõ trên lâm sàng.

Kết quả chính

• Gần 8% bệnh nhân có hemoglobin giảm ≥2 g/dL sau khi bắt đầu kháng đông.
• Tỷ lệ ung thư tích lũy sau 1 năm cao hơn ở nhóm có giảm hemoglobin so với nhóm không giảm: 7,2% so với 4,0%.
• Sau hiệu chỉnh đa biến, giảm hemoglobin ≥2 g/dL liên quan với nguy cơ ung thư cao hơn 42%; phân tích theo biến liên tục cho thấy mỗi giảm 1 g/dL hemoglobin liên quan tăng 16% khả năng được chẩn đoán ung thư.
• Mối liên quan rõ nhất với ung thư đường tiêu hóa; giảm hemoglobin cũng liên quan tăng tử vong mọi nguyên nhân và chảy máu lớn, nhưng không liên quan rõ với đột quỵ hoặc thuyên tắc hệ thống.

Kết luận

• Giảm hemoglobin không giải thích được sau khi khởi trị kháng đông ở bệnh nhân rung nhĩ không nên bị xem là dao động xét nghiệm lành tính.
• Dấu hiệu này có thể phản ánh tình trạng chảy máu kín đáo từ tổn thương bệnh lý đã có sẵn, đặc biệt ở đường tiêu hóa, nhưng không phải là xét nghiệm chẩn đoán ung thư đặc hiệu.

Bình luận chuyên gia

• Husam Abdel-Qadir nhận xét giảm hemoglobin không phải lý do để hoảng sợ, nhưng nếu không có giải thích khác thì bác sĩ không nên bỏ qua và cần đánh giá dựa trên bối cảnh bệnh nhân.
• Ông nhấn mạnh phát hiện ung thư sau chảy máu hoặc giảm hemoglobin cũng có thể giúp chẩn đoán ở giai đoạn sớm hơn, tạo cơ hội can thiệp có ý nghĩa.

Khả năng ứng dụng trong thực hành

• Khi khởi trị OAC cho bệnh nhân AF, nên có kế hoạch theo dõi công thức máu, đặc biệt trong những tháng đầu hoặc ở bệnh nhân nguy cơ cao.
• Nếu hemoglobin giảm ≥2 g/dL mà không có nguyên nhân rõ, cần rà soát chảy máu kín đáo, thuốc dùng kèm, bệnh thận, dinh dưỡng và cân nhắc tầm soát ung thư phù hợp tuổi/nguy cơ, nhất là đường tiêu hóa.
• Không nên dùng kết quả này để làm xét nghiệm ung thư đại trà cho mọi bệnh nhân dùng kháng đông; đây là tín hiệu cảnh báo cần đặt trong bối cảnh lâm sàng cụ thể.

4. AGENT IDE: Chuẩn bị tổn thương tốt trước can thiệp bằng bóng phủ thuốc có thể giảm thất bại tổn thương đích trong tái hẹp trong stent

Nghiên cứu / trích dẫn: Abbott JD, Kassis N, Latib A, et al. Predictors of target lesion failure in patients with in-stent restenosis: insights from the AGENT IDE trial. Circ Cardiovasc Interv. 2026;19:e016289.

Thiết kế nghiên cứu

• Đây là phân tích hậu nghiệm của AGENT IDE, thử nghiệm then chốt đánh giá bóng phủ thuốc paclitaxel Agent trong điều trị ISR (in-stent restenosis, tái hẹp trong stent).
• Phân tích tập trung vào 406 bệnh nhân ISR đã được phân ngẫu nhiên vào nhóm điều trị bằng DCB (drug-coated balloon, bóng phủ thuốc).
• Tiêu chí đánh giá là TLF (target lesion failure, thất bại tổn thương đích) sau 2 năm, gồm tái thông tổn thương đích do thiếu máu cục bộ, NMCT liên quan mạch đích hoặc tử vong do tim.

Kết quả chính

• Tỷ lệ TLF là 27,0% sau 2 năm; trong các kết quả chính trước đó, TLF là 17,9% sau 1 năm và tăng lên 32,7% sau 3 năm.
• Ba yếu tố độc lập liên quan nguy cơ TLF 2 năm cao hơn gồm: nhiều lớp stent trước điều trị (HR 1,80; KTC 95% 1,23–2,65), chủng tộc da trắng (HR 1,71; KTC 95% 1,03–2,85) và phần trăm hẹp đường kính trong tổn thương sau chuẩn bị tổn thương (HR 1,16 cho mỗi tăng 10%; KTC 95% 1,03–1,31).
• Tổn thương ở LAD (left anterior descending artery, động mạch liên thất trước) liên quan nguy cơ TLF thấp hơn: HR 0,56; KTC 95% 0,36–0,87.
• Yếu tố có thể thay đổi được quan trọng nhất là mức độ hẹp còn lại sau chuẩn bị tổn thương, gợi ý vai trò của tối ưu nong, hình ảnh nội mạch và chọn chiến lược phù hợp trước khi dùng DCB.

Kết luận

• Trong điều trị ISR bằng DCB, thất bại tổn thương đích vẫn còn đáng kể, và chất lượng chuẩn bị tổn thương là yếu tố thủ thuật có thể can thiệp được.
• DCB không nên được xem là giải pháp “đơn giản hóa” PCI; hiệu quả phụ thuộc nhiều vào hiểu cơ chế tái hẹp, chuẩn bị tổn thương và quyết định có cần đổi sang DES (drug-eluting stent, stent phủ thuốc) hay không.

Bình luận chuyên gia

• J. Dawn Abbott nhấn mạnh thông điệp thực hành rất rõ: mạch càng được chuẩn bị kém, nguy cơ TLF càng cao.
• Bà cũng lưu ý cần trao đổi trước với bệnh nhân rằng dù kết quả ban đầu tốt, khoảng một phần tư bệnh nhân có thể quay lại phòng thông tim trong vòng 2 năm.
• Abbott cho rằng hình ảnh nội mạch có vai trò quan trọng trong chuẩn bị tổn thương; nếu không đạt kết quả tối ưu trước DCB, có thể cần chuyển chiến lược sang đặt stent.

Khả năng ứng dụng trong thực hành

• Với ISR, nên đánh giá cơ chế tái hẹp bằng IVUS/OCT khi có điều kiện: underexpansion, neoatherosclerosis, fracture, nhiều lớp stent hoặc vôi hóa.
• Khi chọn DCB, mục tiêu không chỉ là đưa thuốc vào tổn thương mà phải đạt chuẩn bị tổn thương tốt, hẹp tồn dư thấp và dòng chảy tối ưu trước khi bơm bóng phủ thuốc.
• Ở tổn thương phức tạp, nhiều lớp stent hoặc không chuẩn bị được tốt, cần cân nhắc DES, brachytherapy hoặc chuyển tuyến trung tâm có kinh nghiệm.

5. CLEAR Outcomes: Bempedoic acid giúp giảm biến cố chi ở bệnh nhân PAD không dung nạp statin

Nghiên cứu / trích dẫn: Bonaca MP, Canonico ME, Sasiela WJ, et al. Bempedoic acid and first and recurrent limb outcomes in statin-intolerant patients with peripheral artery disease: insights from the CLEAR Outcomes trial. Circulation. 2026; Epub ahead of print.

Thiết kế nghiên cứu

• Đây là phân tích phân nhóm từ CLEAR Outcomes, thử nghiệm ngẫu nhiên gồm 13.970 bệnh nhân nguy cơ cao không dung nạp statin, so sánh bempedoic acid 180 mg với giả dược.
• Phân tích này tập trung vào 1.624 bệnh nhân có PAD (peripheral artery disease, bệnh động mạch ngoại biên) tại thời điểm ban đầu; tuổi trung bình 63,9 và 56,3% là nữ.
• Các tác giả đánh giá biến cố tim mạch và MALE (major adverse limb events, biến cố chi bất lợi chính), bao gồm cả biến cố đầu tiên và biến cố tái diễn.

Kết quả chính

• Sau 6 tháng, LDL-C ở bệnh nhân PAD giảm 23,6% với bempedoic acid, trong khi chỉ giảm 1,0% với giả dược; chênh lệch LDL-C giữa hai nhóm trong thời gian nghiên cứu là 22,2 mg/dL.
• Trong thời gian theo dõi trung vị 40,6 tháng, MALE xảy ra ở 8,3% nhóm giả dược và 5,8% nhóm bempedoic acid; tương ứng giảm 36% nguy cơ MALE.
• Tổng số MALE giảm 45% trong nhóm bempedoic acid. Tiêu chí gộp MACE hoặc MALE có xu hướng giảm ở bệnh nhân PAD (HR 0,82; KTC 95% 0,64–1,04), dù chưa đạt ý nghĩa thống kê trong phân nhóm này.
• Biến cố bất lợi chung tương tự giữa hai nhóm, nhưng bempedoic acid liên quan tăng gout 2,9% so với 1,3% và tăng acid uric máu 10,7% so với 5,4%.

Kết luận

• Ở bệnh nhân PAD không dung nạp statin, bempedoic acid không chỉ giúp hạ LDL-C mà còn có tín hiệu giảm biến cố chi, kể cả ở nhóm chưa từng có biến cố chi trước đó.
• Kết quả củng cố quan điểm PAD là một biểu hiện của ASCVD toàn thân và cần được điều trị lipid tích cực tương tự bệnh mạch vành.

Bình luận chuyên gia

• Marc Bonaca nhấn mạnh dữ liệu này cho thấy cần tập trung đạt mục tiêu LDL-C ở bệnh nhân mạch máu nguy cơ cao, và thường phải dùng phối hợp thuốc để đạt đích.
• Seth S. Martin nhận xét đây là thêm một liệu pháp hạ LDL-C được chứng minh trực tiếp có lợi ở bệnh nhân PAD, nhắc rằng PAD là một dạng ASCVD nguy cơ rất cao.
• Martin cũng cho rằng kết quả cần thúc đẩy triển khai tốt hơn các khuyến cáo lipid 2026, đặc biệt ở nhóm PAD vốn thường ít được điều trị tích cực hơn bệnh mạch vành.

Khả năng ứng dụng trong thực hành

• Ở bệnh nhân PAD/CLTI, cần coi kiểm soát lipid là điều trị bảo tồn chi, không chỉ là dự phòng nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ.
• Với bệnh nhân không dung nạp statin, bempedoic acid có thể là lựa chọn bổ sung cùng ezetimibe/PCSK9 khi phù hợp, nhưng cần theo dõi gout và acid uric máu.
• Thông điệp thực hành quan trọng là không bỏ sót PAD khi đánh giá nguy cơ ASCVD và không chấp nhận LDL-C cao chỉ vì bệnh nhân không dùng được statin liều chuẩn.

6. Sa van hai lá: nữ giới và xơ hóa cơ tim trên CMR liên quan nguy cơ rối loạn nhịp nguy hiểm

Nghiên cứu / trích dẫn: Darwish A, Nguyen DT, Songsangjinda T, et al. Impact of myocardial fibrosis and female sex on life-threatening arrhythmias and sudden cardiac death in mitral valve prolapse. Circ Cardiovasc Imaging. 2026;19:e020017.

Thiết kế nghiên cứu

• Nghiên cứu tiền cứu gồm 550 bệnh nhân MVP (mitral valve prolapse, sa van hai lá) liên tiếp được chụp CMR (cardiac magnetic resonance, cộng hưởng từ tim).
• Tuổi trung vị 62; 50% là nữ. Các tác giả đánh giá LGE (late gadolinium enhancement, bắt thuốc muộn gadolinium) như dấu hiệu xơ hóa cơ tim và theo dõi biến cố rối loạn nhịp đe dọa tính mạng.
• Tiêu chí chính gồm đột tử do tim, ngừng tim được cứu sống, nhịp nhanh thất/rung thất kéo dài có triệu chứng hoặc cảm ứng được dẫn tới đặt ICD hay triệt đốt tại vùng sẹo liên quan MVP.

Kết quả chính

• Có 38% bệnh nhân có xơ hóa cơ tim trên LGE và 8,7% có biến cố rối loạn nhịp trong thời gian theo dõi trung vị 4,4 năm.
• Nữ giới liên quan nguy cơ tiêu chí chính cao hơn: HR 3,33; KTC 95% 1,72–6,44. Xơ hóa cơ tim trên LGE cũng làm tăng nguy cơ: HR 3,17; KTC 95% 1,74–5,77.
• Khi kết hợp cả nữ giới và xơ hóa cơ tim, sống còn không biến cố 5 năm chỉ 76,5%, thấp hơn rõ so với nam giới không có sẹo 98,5%; P < 0,001.
• Trong quá trình theo dõi, 38,9% bệnh nhân được can thiệp van hai lá, phần lớn là sửa van hai lá 86,4%; thay van 5,6% và M-TEER 7,9%.

Kết luận

• Ở bệnh nhân MVP, đặc biệt là phụ nữ, xơ hóa cơ tim trên CMR là dấu hiệu quan trọng giúp nhận diện phân nhóm có nguy cơ rối loạn nhịp nguy hiểm.
• Kết quả thách thức quan niệm sa van hai lá ở nữ thường lành tính, đồng thời cho thấy các tiêu chí chỉ dựa vào mức độ hở van hoặc kích thước có thể bỏ sót nguy cơ rối loạn nhịp.

Bình luận chuyên gia

• Dipan Shah nhận xét đây là một trong những loạt bệnh nhân lớn nhất tập trung vào tiêu chí rối loạn nhịp trong MVP và cho thấy khác biệt giới tính đáng chú ý.
• Ông cho rằng một phần nguy cơ cao ở phụ nữ có thể liên quan tới việc phụ nữ ít được can thiệp van hai lá hơn, trong khi tiêu chuẩn can thiệp hiện tại chưa dựa trên nguy cơ rối loạn nhịp.
• Shah nhấn mạnh CMR với LGE hiện là công cụ hữu ích để nhận diện nhóm MVP có nguy cơ rối loạn nhịp nghiêm trọng.

Khả năng ứng dụng trong thực hành

• Với bệnh nhân MVP có hồi hộp, ngất, đau ngực, ngoại tâm thu thất phức tạp hoặc tiền sử gia đình đột tử, không nên chỉ đánh giá mức độ hở hai lá; cần cân nhắc Holter và CMR có LGE.
• Ở phụ nữ có MVP và triệu chứng nghi ngờ rối loạn nhịp, cần theo dõi sát hơn ngay cả khi mức độ hở hai lá chưa đạt ngưỡng can thiệp theo tiêu chí truyền thống.
• Cần thêm nghiên cứu để xác định liệu can thiệp van hai lá sớm hoặc chiến lược ICD/triệt đốt chọn lọc có giảm nguy cơ rối loạn nhịp trong “arrhythmic MVP” hay không.