BẢN TIN DÒNG CHẢY TIM MẠCH SỐ 45
Những điểm mới nổi bật của Định nghĩa Toàn cầu lần thứ 5 về Nhồi máu cơ tim năm 2026
Định nghĩa Toàn cầu lần thứ 5 về Nhồi máu cơ tim (Fifth Universal Definition of Myocardial Infarction – 5th UDMI) được xây dựng bởi Nhóm Công tác chung của Hội Tim mạch Châu Âu (European Society of Cardiology – ESC), Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (American College of Cardiology – ACC), Hội Tim mạch Hoa Kỳ (American Heart Association – AHA) và Liên đoàn Tim mạch Thế giới (World Heart Federation – WHF); được Hiệp hội Phẫu thuật Tim–Lồng ngực Châu Âu (European Association for Cardio-Thoracic Surgery – EACTS) và Hội Phẫu thuật Lồng ngực Hoa Kỳ (Society of Thoracic Surgeons – STS) bảo trợ, đồng thời được Hội Chụp và Can thiệp Tim mạch Hoa Kỳ (Society for Cardiovascular Angiography and Interventions – SCAI) khẳng định giá trị.
Đây không đơn thuần là điều chỉnh các tiêu chuẩn chẩn đoán, mà là một thay đổi quan trọng trong cách tiếp cận nhồi máu cơ tim (NMCT): từ phân loại bằng các con số sang phân loại dựa trên cơ chế bệnh sinh và bối cảnh lâm sàng.
1. Thay đổi căn bản: từ các “type” sang ba nhóm nhồi máu cơ tim
Phân loại trước đây gồm NMCT type 1, type 2, type 3, type 4a, 4b, 4c và type 5 được thay thế bằng ba nhóm lâm sàng:
- Nhồi máu cơ tim nguyên phát (Primary myocardial infarction): xuất hiện tự phát do một bệnh lý mạch vành cấp.
- Nhồi máu cơ tim thứ phát (Secondary myocardial infarction): hậu quả của mất cân bằng cung–cầu oxy cơ tim do một tình trạng cấp tính khác.
- Nhồi máu cơ tim liên quan thủ thuật (Procedure-related myocardial infarction): xảy ra do biến chứng của một thủ thuật tim mạch qua da hoặc phẫu thuật tim.
Cách phân loại mới nhằm phản ánh trực tiếp cơ chế bệnh sinh, phù hợp hơn với quá trình đánh giá bệnh nhân và giúp thống nhất chẩn đoán trong thực hành cũng như nghiên cứu.
2. “Nhồi máu cơ tim nguyên phát” rộng hơn NMCT type 1 trước đây
NMCT type 1 trước đây chủ yếu giới hạn ở huyết khối do xơ vữa động mạch (atherothrombosis). Trong định nghĩa mới, NMCT nguyên phát bao gồm tất cả các bệnh lý mạch vành cấp tính nguyên phát, gồm: (1) huyết khối xơ vữa; (2) bóc tách động mạch vành tự phát (Spontaneous Coronary Artery Dissection – SCAD); (3) thuyên tắc động mạch vành; (4) co thắt động mạch vành; (5) cũng như tái hẹp, huyết khối trong stent hoặc thất bại cầu nối chủ–vành xảy ra trên 30 ngày sau thủ thuật tái thông mạch.
Thay đổi này có ý nghĩa thực hành lớn vì cơ chế gây NMCT phải được xác định, thay vì dừng lại ở chẩn đoán NMCT có ST chênh lên hoặc không ST chênh lên.
3. Định nghĩa lại nhồi máu cơ tim thứ phát
Khái niệm NMCT type 2 trước đây khá rộng và khó áp dụng thống nhất. Định nghĩa mới tách các bệnh lý mạch vành cấp không do huyết khối xơ vữa như SCAD, thuyên tắc và co thắt mạch vành sang nhóm NMCT nguyên phát.
NMCT thứ phát hiện được dành cho tình trạng thiếu máu cơ tim do mất cân bằng cung–cầu oxy cơ tim thứ phát sau một bệnh lý cấp tính khác, chẳng hạn thiếu máu, thiếu oxy máu, hạ huyết áp, nhịp tim nhanh hoặc tăng huyết áp nặng.
Đặc biệt, troponin tim tăng trong bối cảnh mất cân bằng cung–cầu oxy không đủ để chẩn đoán NMCT thứ phát. Khi có điều kiện, cần tìm bằng chứng khách quan như bệnh động mạch vành tắc nghẽn mà không có bệnh lý mạch vành cấp, và/hoặc bất thường vận động vùng mới hay mất cơ tim sống còn theo phân bố thiếu máu cục bộ.
4. Định nghĩa mới về nhồi máu cơ tim liên quan thủ thuật
Các khái niệm NMCT type 4a, 4b, 4c và type 5 trước đây được thay bằng NMCT liên quan thủ thuật, áp dụng thống nhất cho các thủ thuật tim mạch qua da và phẫu thuật tim nếu biến cố liên quan đến thủ thuật xảy ra trong vòng 30 ngày.
Một thay đổi rất đáng chú ý là không còn dựa chủ yếu vào một ngưỡng troponin tim cố định để xác lập NMCT liên quan thủ thuật. Các ngưỡng trước đây như >5 lần giới hạn tham chiếu trên sau can thiệp động mạch vành qua da (Percutaneous Coronary Intervention – PCI) hoặc >10 lần sau phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (Coronary Artery Bypass Grafting – CABG) có nhiều hạn chế. Chẩn đoán mới chú trọng hơn đến bằng chứng khách quan của biến chứng mạch vành và tổn thương cơ tim mới trên hình ảnh học.
5. Troponin tăng không đồng nghĩa với nhồi máu cơ tim
Tổn thương cơ tim cấp (acute myocardial injury) được xác định khi troponin tim I hoặc T có sự tăng và/hoặc giảm, với ít nhất một giá trị vượt bách phân vị thứ 99 của giới hạn tham chiếu trên (99th percentile Upper Reference Limit – URL) đặc hiệu theo giới.
Đây là điểm cần đặc biệt nhấn mạnh: tổn thương cơ tim ≠ nhồi máu cơ tim.
Viêm cơ tim, nhiễm khuẩn huyết, suy tim cấp, thuyên tắc phổi, hội chứng Takotsubo, rối loạn nhịp, tăng huyết áp ác tính, độc tính thuốc điều trị ung thư hoặc các thủ thuật tim mạch đều có thể làm tăng troponin mà không phải NMCT.
Do đó, chẩn đoán NMCT đòi hỏi tổn thương cơ tim cấp kèm bằng chứng cho thấy tổn thương đó có nguyên nhân thiếu máu cơ tim qua triệu chứng, điện tâm đồ và/hoặc hình ảnh học.
6. Troponin tim độ nhạy cao: cần sử dụng ngưỡng đặc hiệu theo giới
Định nghĩa mới nhấn mạnh sử dụng troponin tim độ nhạy cao (high-sensitivity cardiac troponin – hs-cTn) và ngưỡng bách phân vị thứ 99 đặc hiệu theo giới.
Giới hạn tham chiếu trên của troponin ở nữ thấp hơn ở nam; vì vậy, sử dụng một ngưỡng chung có thể dẫn đến bỏ sót tổn thương cơ tim và NMCT ở phụ nữ.
Đồng thời, cần đánh giá động học troponin bằng các phép đo nối tiếp. Ở bệnh nhân đến rất sớm, troponin có thể chưa tăng; nồng độ thường đạt đỉnh khoảng 12–24 giờ và có thể còn tăng trong nhiều ngày hoặc nhiều tuần. Các thuật toán chẩn đoán nhanh sử dụng hs-cTn tại 0/1 giờ hoặc 0/2 giờ tiếp tục có vai trò quan trọng.
7. Hình ảnh học trở thành trụ cột của chẩn đoán
5th UDMI nâng cao đáng kể vai trò của hình ảnh động mạch vành và hình ảnh tim trong xác định cơ chế NMCT.
Chụp động mạch vành giúp phát hiện bệnh lý mạch vành cấp; siêu âm trong lòng mạch (Intravascular Ultrasound – IVUS) và chụp cắt lớp quang học nội mạch (Optical Coherence Tomography – OCT) có thể phát hiện vỡ/xói mòn mảng xơ vữa, huyết khối, SCAD hoặc các bất thường liên quan stent. Phân suất dự trữ lưu lượng vành (Fractional Flow Reserve – FFR) và các chỉ số sinh lý vành khác có thể giúp đánh giá ý nghĩa chức năng của tổn thương.
Cộng hưởng từ tim (Cardiac Magnetic Resonance – CMR) có vai trò đặc biệt trong phân biệt NMCT với viêm cơ tim và hội chứng Takotsubo, đồng thời đánh giá phù cơ tim, hoại tử, tắc nghẽn vi tuần hoàn và xuất huyết trong cơ tim.
8. MINOCA được định nghĩa lại
Một thay đổi đáng chú ý khác là thuật ngữ MINOCA được chuyển từ “nhồi máu cơ tim với động mạch vành không tắc nghẽn” (myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries) thành “tổn thương cơ tim với động mạch vành không tắc nghẽn” (myocardial injury with non-obstructive coronary arteries – MINOCA).
Điều này nhấn mạnh MINOCA chỉ là chẩn đoán làm việc, đòi hỏi tiếp tục khảo sát để tìm nguyên nhân. Sau đánh giá bằng hình ảnh nội mạch, thăm dò chức năng mạch vành và đặc biệt CMR, chỉ khoảng 22–27% bệnh nhân có chẩn đoán cuối cùng thực sự là NMCT; nhiều trường hợp được xác định là viêm cơ tim hoặc hội chứng Takotsubo.
9. Điện tâm đồ: cần vượt ra ngoài tư duy STEMI/NSTEMI đơn thuần
Điện tâm đồ 12 chuyển đạo (Electrocardiogram – ECG) vẫn là nền tảng để nhận diện nhanh tắc cấp động mạch vành. Tuy nhiên, không phải mọi tắc cấp đều biểu hiện bằng ST chênh lên kinh điển. Có tới khoảng 1/4 bệnh nhân được phân loại ban đầu là NMCT không ST chênh lên (Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction – NSTEMI) có thể có tắc hoàn toàn động mạch thủ phạm.
Do đó cần nhận biết các hình thái điện tâm đồ gợi ý tắc mạch vành cấp như sóng T tối cấp, dạng de Winter, hội chứng Wellens, tiêu chuẩn Sgarbossa/Sgarbossa sửa đổi và các hình thái tương đương khác.
Thông điệp cốt lõi
Định nghĩa Toàn cầu lần thứ 5 về Nhồi máu cơ tim năm 2026 được hiểu ngắn gọn với ba câu hỏi tuần tự:
1. Có tổn thương cơ tim cấp hay không? →
2. Tổn thương cơ tim có thực sự do thiếu máu cơ tim hay không? →
3. Nếu là NMCT, cơ chế thuộc nhóm nguyên phát, thứ phát hay liên quan thủ thuật?
Như vậy, thay đổi quan trọng nhất của 5th UDMI là chuyển từ tư duy “troponin tăng bao nhiêu và NMCT type mấy?” sang “cơ chế gây tổn thương cơ tim là gì và bằng chứng khách quan nào chứng minh đây thực sự là NMCT?”. Cách tiếp cận này đưa cơ chế bệnh sinh, hình ảnh học mạch vành–tim và bối cảnh lâm sàng vào trung tâm của chẩn đoán, qua đó giúp chẩn đoán NMCT chính xác hơn và gắn trực tiếp hơn với lựa chọn điều trị.
