Nội dung:
Chia sẻ nội dung này trên: FacebookBối cảnh: Nhồi máu cơ tim không tắc nghẽn mạch vành (MINOCA) chiếm khoảng 5–10% ca nhồi máu cơ tim cấp được chụp mạch vành, thường gặp ở phụ nữ, và từ trước đến nay gần như không có Thử nghiệm Lâm sàng Ngẫu nhiên (RCT) nào giúp định hướng điều trị. PROMISE là RCT đầu tiên trong MINOCA, trình bày tại TCT 2025 và đăng đồng thời trên European Heart Journal.
1. Kết quả chính
- 100 bệnh nhân nghi ngờ MINOCA (tuổi TB 62; 48% nữ) được ngẫu nhiên hóa 1:1:
- Nhánh “chiến lược phân tầng” (stratified strategy): làm gói thăm dò chuyên sâu gồm OCT mạch vành (tìm mảng xơ vữa nứt/vỡ hoặc SCAD), test co thắt với acetylcholine, MRI tim, và siêu âm TEE để tìm tắc mạch do thuyên tắc → sau đó điều trị nhắm đích theo cơ chế.
- Nhánh “chăm sóc chuẩn”: chụp mạch vành thường quy ± MRI tim và điều trị kiểu hội chứng mạch vành cấp kinh điển (kháng tiểu cầu kép hoặc đơn, statin, BB, ức chế men chuyển nếu chỉ định).
- Tiêu chí chính: thay đổi điểm Seattle Angina Questionnaire (SAQ – triệu chứng đau ngực và chất lượng sống) sau 12 tháng.
- Nhánh phân tầng: cải thiện SAQ Summary trung bình +12,3 điểm.
- Nhánh chuẩn: +2,9 điểm.
- p < 0,001 (tức bệnh nhân ít đau ngực hơn, kiểm soát triệu chứng tốt hơn rõ rệt).
- Không có biến cố thủ thuật nghiêm trọng do quy trình thăm dò sâu.
- Quy trình phân tầng đã “thay đổi chẩn đoán làm việc” ở ~75,5% bệnh nhân, tức là sau khi làm gói thăm dò, cơ chế gây nhồi máu được xác định lại và điều trị thay đổi tương ứng (ví dụ co thắt mạch vành → chẹn kênh canxi thay vì chỉ statin/kháng tiểu cầu; SCAD → chiến lược bảo tồn; thuyên tắc → kháng đông…).
- Về biến cố nặng (tử vong, NMCT tái phát, đột quỵ, nhập viện suy tim): chưa đủ cỡ mẫu để chứng minh khác biệt rõ, nhưng có xu hướng bất lợi hơn ở nhóm điều trị chuẩn (2 tử vong tim ở chuẩn vs 0 ở nhóm phân tầng; p = 0,160).
2. Vì sao quan trọng
- Đây là RCT đầu tiên chứng minh rằng MINOCA không nên bị coi là “nhồi máu nhẹ, mạch vành bình thường, cứ cho thuốc theo quy chuẩn rồi thôi.” Khai thác cơ chế cụ thể → điều trị cá nhân hóa → bệnh nhân đỡ triệu chứng rõ rệt và có thể tốt hơn về an tâm tâm lý.
- Nghiên cứu cũng chứng minh gói thăm dò chuyên sâu (OCT nội mạch, test co thắt với acetylcholine, MRI tim chất lượng cao, TEE tìm nguồn thuyên tắc) có thể thực hiện an toàn, không gây biến chứng cấp đáng kể. Điều này phá vỡ rào cản “làm vậy có nguy hiểm/đắt đỏ quá không?”.
Nhận định chuyên môn và Ứng dụng lâm sàng
Bình luận chuyên gia
- Rocco A. Montone, MD (PI) - Catholic University of the Sacred Heart, Rome, Ý: nhấn mạnh rằng hướng tiếp cận “một phác đồ cho tất cả” trong MINOCA là không còn chấp nhận được; thay vào đó phải coi đây là hội chứng với nhiều cơ chế hoàn toàn khác nhau (co thắt, rách mảng xơ vữa nhỏ, SCAD, thuyên tắc, vi mạch...).
- Shrilla Banerjee, MD - NewYork-Presbyterian/Columbia University Irving Medical Center, New York, Hoa Kỳ: gọi đây là “bước ngoặt” và đề nghị cập nhật khuyến cáo lâm sàng. Hiện ESC 2023 về hội chứng vành cấp mới dừng ở mức khuyến cáo chẩn đoán MINOCA bằng thuật toán (Class I, LoE C); sau PROMISE bà cho rằng nên nâng mức bằng chứng.
- Evelyn Regar, MD, PhD - Interventional Cardiologist tại Thoraxcenter, Erasmus MC, Rotterdam, Hà Lan: nói thẳng chúng ta đôi khi “lười”, chỉ chụp mạch và dừng lại khi không thấy tắc nghẽn >50%. PROMISE chứng minh thời của “đi tìm cơ chế thật sự” đã đến.
- Ajay Kirtane, MD - Director, Columbia Interventional Cardiovascular Care Program, NewYork-Presbyterian/Columbia University Irving Medical Center, New York, Hoa Kỳ: nhấn mạnh cả khía cạnh tâm lý: bệnh nhân muốn biết nguyên nhân thật sự, không chỉ nghe “động mạch của bạn bình thường, chúng tôi cũng không chắc vì sao bạn đau tim.”
Ứng dụng lâm sàng
- Với bệnh nhân nghi MINOCA (đau ngực kiểu NMCT, troponin tăng, chụp mạch không tắc nặng): thay vì xuất viện với ASA + statin chung chung, nhóm chuyên gia TCT 2025 khuyến cáo nên làm đánh giá nguyên nhân có hệ thống (OCT nội mạch, test co thắt, MRI tim,…), nếu điều kiện trung tâm cho phép.
- Kết quả này rất sát thực hành vì các kỹ thuật này đều đã có sẵn ở nhiều cath lab lớn. Nghĩa là thay đổi thực hành có thể diễn ra ngay, đặc biệt ở trung tâm tim mạch can thiệp có OCT và test co thắt.