BẢN TIN DÒNG CHẢY TIM MẠCH SỐ 33
CẬP NHẬT BẰNG CHỨNG - TỐI ƯU ĐIỀU TRỊ
1- Chảy máu ngoài sọ có ý nghĩa lâm sàng thường gặp ở bệnh nhân rung nhĩ dùng thuốc chống đông đường uống
Một phân tích quy mô lớn từ cơ sở dữ liệu COMBINE-AF vừa cho thấy gánh nặng chảy máu ngoài sọ ở bệnh nhân rung nhĩ đang điều trị thuốc chống đông đường uống cao hơn đáng kể so với những gì thường được chú ý trong thực hành. Trong khoảng 2 năm theo dõi, 26% bệnh nhân xuất hiện ít nhất một biến cố chảy máu ngoài sọ có ý nghĩa lâm sàng, trong đó chảy máu không nặng nhưng có ý nghĩa lâm sàng gặp nhiều hơn chảy máu nặng, với tỷ lệ tương ứng khoảng 19% và 7%.
Kết quả này đáng chú ý bởi phần lớn các nghiên cứu về an toàn của thuốc chống đông trước đây thường tập trung vào chảy máu nặng, đặc biệt là xuất huyết nội sọ. Tuy nhiên, các biến cố chảy máu ngoài sọ ít nghiêm trọng hơn về mặt tử vong lại xảy ra thường xuyên hơn và có thể ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng cuộc sống, tuân thủ điều trị cũng như việc sử dụng nguồn lực y tế.
Phân tích từ hơn 73.000 bệnh nhân rung nhĩ
COMBINE-AF là cơ sở dữ liệu tổng hợp ở mức độ từng bệnh nhân từ 5 thử nghiệm lớn về chống đông trong rung nhĩ: RE-LY, ROCKET AF, ARISTOTLE, ENGAGE AF–TIMI 48 và AVERROES. Phân tích hiện tại bao gồm 73.737 bệnh nhân đang điều trị chống đông, trong đó 40,9% dùng DOAC liều chuẩn, 17,1% dùng DOAC liều thấp hơn và 42,1% dùng warfarin.
Trong thời gian theo dõi trung bình 705 ngày, tỷ lệ chảy máu ngoài sọ có ý nghĩa lâm sàng theo tiêu chuẩn ISTH là 7,6 biến cố/100 bệnh nhân-năm. Đây là tiêu chí gộp bao gồm cả chảy máu nặng và chảy máu không nặng nhưng có ý nghĩa lâm sàng.
Những biến cố này không đơn thuần là các triệu chứng nhẹ. Trong số bệnh nhân xuất hiện chảy máu, 30% cần nhập viện, 20% cần phẫu thuật hoặc thủ thuật xâm lấn, 15% phải truyền hồng cầu, 5% cần điều trị hồi sức tích cực và khoảng 1% tử vong. Các hậu quả trên xảy ra nhiều hơn rõ rệt ở nhóm chảy máu nặng.
Đường tiêu hóa là vị trí chảy máu quan trọng nhất
Phân tích cho thấy đường tiêu hóa là vị trí thường gặp nhất của chảy máu ngoài sọ có ý nghĩa lâm sàng nói chung, chiếm 26,4%, và đặc biệt chiếm tới 49,5% các trường hợp chảy máu nặng. Ngược lại, đối với các chảy máu không nặng nhưng có ý nghĩa lâm sàng, vị trí thường gặp nhất là da và tụ máu dưới da, chiếm 26,5%.
Kết quả này củng cố vai trò của việc đánh giá nguy cơ xuất huyết tiêu hóa ở bệnh nhân rung nhĩ trước và trong quá trình điều trị chống đông, đặc biệt ở người cao tuổi, bệnh nhân thiếu máu hoặc suy thận.
Thiếu máu và suy giảm chức năng thận là hai yếu tố nguy cơ nổi bật
Hai yếu tố liên quan mạnh nhất với chảy máu ngoài sọ, đặc biệt là chảy máu nặng, là:
- Hemoglobin < 12 g/dL
- Độ thanh thải creatinine < 60 mL/phút
Ngoài ra, các yếu tố liên quan đáng kể khác gồm nguồn gốc châu Á, tiền sử đột quỵ hoặc TIA, ung thư, té ngã, hút thuốc, phối hợp thuốc chống kết tập tiểu cầu và sử dụng NSAID hoặc thuốc ức chế COX-2.
Điểm đáng lưu ý là DOAC liều chuẩn hoặc liều thấp có xu hướng liên quan với nguy cơ chảy máu thấp hơn warfarin, phù hợp với bằng chứng tích lũy trước đây về hồ sơ an toàn thuận lợi hơn của DOAC.
Gần một phần ba nguy cơ chảy máu vẫn chưa được giải thích
Một phát hiện quan trọng khác của nghiên cứu là tổng hợp các yếu tố nguy cơ đã biết chỉ giải thích được khoảng hai phần ba nguy cơ chảy máu. Population attributable fraction trung bình là khoảng 65,9% đối với tổng chảy máu có ý nghĩa lâm sàng, 69,1% đối với chảy máu nặng và 69,9% đối với chảy máu không nặng có ý nghĩa lâm sàng.
Điều này gợi ý rằng còn tồn tại một phần đáng kể nguy cơ chưa được các thang điểm hiện hành nắm bắt, có thể liên quan đến frailty, tính dễ tổn thương thành mạch, các bệnh lý dưới lâm sàng hoặc những đặc điểm sinh học chưa được đánh giá thường quy. Đây cũng là một lý do khiến dự báo nguy cơ chảy máu ở từng cá thể vẫn còn nhiều hạn chế.
Dữ liệu này phù hợp với các nghiên cứu gần đây cho thấy các thang điểm nguy cơ chảy máu truyền thống có khả năng phân biệt chỉ ở mức trung bình. Chẳng hạn, nghiên cứu đánh giá ABC-AF bleeding score 2.0 công bố năm 2026 tiếp tục nhấn mạnh nhu cầu cải thiện dự báo nguy cơ chảy máu ở bệnh nhân rung nhĩ dùng DOAC hoặc warfarin.
Chảy máu “không nặng” không đồng nghĩa với “không quan trọng”
Thông điệp nổi bật của nghiên cứu là không nên xem nhẹ clinically relevant nonmajor bleeding – CRNMB. Các biến cố này có thể làm tăng số lần bệnh nhân phải khám hoặc nhập viện, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và khiến bệnh nhân tự ý giảm liều hoặc ngừng thuốc chống đông. Chảy máu cũng có thể là biểu hiện đầu tiên của một bệnh lý chưa được phát hiện, chẳng hạn ung thư hoặc loét dạ dày–tá tràng.
Đây là vấn đề đặc biệt quan trọng vì nỗi lo chảy máu có thể khiến bác sĩ không kê hoặc bệnh nhân không duy trì thuốc chống đông, từ đó làm tăng nguy cơ đột quỵ do rung nhĩ. Bản thân nhóm nghiên cứu cũng nhấn mạnh rằng việc hiểu đầy đủ gánh nặng chảy máu có ý nghĩa trong quá trình trao đổi và ra quyết định chung giữa bác sĩ và bệnh nhân.
Ý nghĩa đối với thực hành lâm sàng
Kết quả COMBINE-AF không làm thay đổi nguyên tắc cơ bản rằng chống đông vẫn là nền tảng dự phòng đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ có chỉ định. Thay vào đó, nghiên cứu nhấn mạnh rằng chiến lược điều trị cần chuyển từ tư duy đơn giản “có hay không có nguy cơ chảy máu” sang quản lý chủ động các yếu tố nguy cơ có thể điều chỉnh.
Trong thực hành, điều này bao gồm kiểm tra định kỳ hemoglobin và chức năng thận; tránh hoặc ngừng thuốc chống kết tập tiểu cầu khi không còn chỉ định; hạn chế NSAID; lựa chọn đúng thuốc chống đông và đúng liều theo tuổi, chức năng thận và các đặc điểm bệnh nhân; đồng thời tìm nguyên nhân khi xuất hiện thiếu máu hoặc chảy máu đường tiêu hóa. Đây cũng chính là các biện pháp được nhóm nghiên cứu nhấn mạnh nhằm giảm nguy cơ xuất huyết.
Quan điểm này phù hợp với xu hướng hiện nay là lựa chọn DOAC thay cho warfarin ở phần lớn bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim khi không có chống chỉ định. Đồng thời, ở những bệnh nhân có nguy cơ chảy máu đặc biệt cao hoặc không thể duy trì chống đông lâu dài, các chiến lược không dùng thuốc như đóng tiểu nhĩ trái ngày càng được quan tâm. Dữ liệu năm 2026 từ các thử nghiệm đóng tiểu nhĩ cho thấy phương pháp này có thể giảm chảy máu không liên quan thủ thuật so với chống đông kéo dài trong một số quần thể bệnh nhân chọn lọc.
Thông điệp chính
Nghiên cứu COMBINE-AF cho thấy chảy máu ngoài sọ có ý nghĩa lâm sàng là một biến cố rất thường gặp trong quá trình chống đông ở bệnh nhân rung nhĩ, với khoảng một phần tư bệnh nhân gặp biến cố trong khoảng hai năm. Phần lớn không phải là chảy máu nặng, nhưng hậu quả lâm sàng và tác động lên tuân thủ điều trị không thể xem nhẹ.
Quan trọng hơn, nghiên cứu nhấn mạnh hai vấn đề song hành: cần tiếp tục sử dụng chống đông để dự phòng đột quỵ khi có chỉ định, nhưng đồng thời phải đánh giá và xử trí nguy cơ chảy máu một cách chủ động, lặp lại và cá thể hóa, thay vì xem một thang điểm nguy cơ chảy máu là lý do để trì hoãn hoặc từ chối điều trị.
Tài liệu tham khảo
- Siegal DM, Carrier M, Bahit MC, et al. Incidence and predictors of extracranial bleeding on oral anticoagulants for stroke prevention in patients with atrial fibrillation: a COMBINE-AF analysis. Circulation. 2026; epub ahead of print.
- Neale T. Extracranial Clinically Relevant Bleeds Common in OAC-Treated AF Patients. TCTMD. August 7, 2026.
- Hijazi Z, et al. Evaluation of the updated ABC-AF-bleeding score 2.0 in patients with atrial fibrillation treated with a direct oral anticoagulant or warfarin. J Thromb Haemost. 2026;24:399-407.
2- Suy tim phân suất tống máu giảm: Các khuyến cáo quốc tế hiện nay thống nhất điều gì và còn khác biệt ở đâu?
Một tổng quan hệ thống mới công bố năm 2026 trên European Heart Journal – Quality of Care and Clinical Outcomes đã thực hiện một công việc đặc biệt hữu ích cho thực hành: đối chiếu các hướng dẫn hiện hành về chẩn đoán và điều trị suy tim phân suất tống máu giảm (heart failure with reduced ejection fraction – HFrEF), nhằm xác định những điểm đã đạt đồng thuận, những vấn đề còn khác biệt và các khoảng trống bằng chứng cần được giải quyết trong tương lai.
Bảy bộ khuyến cáo lớn được đưa vào phân tích
Datta và cộng sự tiến hành tổng quan hệ thống theo PRISMA, tìm kiếm MEDLINE, EMBASE và các trang thông tin của các hội chuyên ngành. Từ 808 tiêu đề được sàng lọc, 12 hướng dẫn được xác định và 7 tài liệu đạt điểm ≥50% ở tiêu chí “Rigour of Development” của AGREE II được đưa vào phân tích cuối cùng.
Bảy hệ thống khuyến cáo đại diện cho Malaysia, Anh, Hoa Kỳ, châu Âu, Nhật Bản, Canada và Australia/New Zealand, bao gồm AHA/ACC/HFSA và ESC/HFA.
Đồng thuận lớn: HFrEF là LVEF ≤40% và điều trị nền tảng gồm “bốn trụ cột”
Điểm nổi bật nhất là mức độ đồng thuận cao về định nghĩa và chiến lược điều trị nền tảng. Hầu hết hướng dẫn định nghĩa HFrEF khi người bệnh có triệu chứng/dấu hiệu suy tim và phân suất tống máu thất trái (LVEF) ≤40%. Siêu âm tim qua thành ngực vẫn là phương tiện hình ảnh đầu tay; cộng hưởng từ tim (CMR) đặc biệt hữu ích khi siêu âm chưa đủ thông tin và trong xác định nguyên nhân, nhất là phân biệt bệnh cơ tim thiếu máu và không do thiếu máu.
Về điều trị, liệu pháp nội khoa theo khuyến cáo (guideline-directed medical therapy – GDMT) tiếp tục là nền tảng. Các hướng dẫn hiện đại đều hội tụ quanh bốn trụ cột điều trị HFrEF:
ARNI/ACEi/ARB + thuốc chẹn beta + thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid (MRA) + thuốc ức chế SGLT2 (SGLT2i).
Xu hướng hiện nay là khởi trị sớm, gần như song song các nhóm thuốc thay vì chờ tăng liều tối đa từng thuốc rồi mới bổ sung thuốc tiếp theo. Tuy nhiên, một số hướng dẫn cũ hơn vẫn duy trì cách tiếp cận tuần tự, đặc biệt khi cần cá thể hóa theo huyết áp, tuổi và tình trạng dễ tổn thương (frailty).
Bằng chứng mới củng cố mạnh mẽ chiến lược này. Phân tích được bài báo dẫn lại cho thấy khởi trị sớm liệu pháp bốn trụ cột ở HFrEF mới chẩn đoán có thể mang lại lợi ích sống còn đáng kể. Trong STRONG-HF, chiến lược tăng liều nhanh GDMT làm giảm biến cố gộp tử vong tim mạch hoặc nhập viện vì suy tim trong 180 ngày từ 23,3% xuống 15,2%.
Những khác biệt quan trọng giữa các khuyến cáo
Dù thống nhất về nguyên tắc, các hướng dẫn vẫn khác nhau đáng kể trong một số quyết định thực hành. Ngưỡng peptide lợi niệu (BNP/NT-proBNP) chưa hoàn toàn đồng nhất và có thể thay đổi theo bối cảnh cấp hay ngoại trú, tuổi, rung nhĩ và bệnh thận mạn. Cách lựa chọn CT mạch vành hay chụp mạch vành xâm lấn để xác định căn nguyên thiếu máu cục bộ cũng khác nhau.
Một điểm đáng chú ý khác là vị trí của ARNI. AHA/ACC/HFSA ưu tiên ARNI ngay từ đầu trong nhóm ức chế hệ renin–angiotensin, trong khi một số hướng dẫn khác vẫn khởi đầu ACEi/ARB rồi chuyển sang ARNI khi người bệnh còn triệu chứng.
Các chỉ định ICD trong HFrEF không do thiếu máu cục bộ cũng chưa thống nhất: AHA/ACC/HFSA đưa ra khuyến cáo mạnh hơn, trong khi ESC/HFA thận trọng hơn. Với CRT, các hướng dẫn thống nhất lợi ích lớn nhất ở HFrEF có QRS rộng, đặc biệt hình thái block nhánh trái (LBBB) với QRS ≥150 ms, nhưng khác nhau về ngưỡng QRS, CRT-P so với CRT-D và xử trí người bệnh rung nhĩ hoặc QRS không có hình thái LBBB.
Tái thông mạch vành: không phải mọi HFrEF thiếu máu cục bộ đều cần PCI
Đây là một thông điệp thực hành đáng lưu ý. Dữ liệu STICH/STICHES cho thấy CABG mang lại lợi ích sống còn ở một số bệnh nhân HFrEF do thiếu máu cục bộ, đặc biệt bệnh nhiều nhánh. Ngược lại, REVIVED-BCIS2 không chứng minh PCI mang thêm lợi ích so với GDMT ở bệnh cơ tim thiếu máu ổn định không có hội chứng vành cấp hoặc đau thắt ngực đang tiến triển. Vì vậy, PCI trong bối cảnh này chủ yếu nên hướng tới giảm triệu chứng thiếu máu cục bộ hoặc xử trí biến cố mạch vành cấp, thay vì chỉ nhằm mục đích cải thiện LVEF.
Những lĩnh vực có thể thay đổi khuyến cáo trong tương lai
Bài tổng quan chỉ ra nhiều khoảng trống quan trọng: tạo nhịp hệ thống dẫn truyền, triệt đốt rung nhĩ ở HFrEF, MRA không steroid, sử dụng CMR để lựa chọn ICD, điều trị HFrEF kèm bệnh thận giai đoạn cuối và chiến lược riêng cho người bệnh frailty.
Đáng chú ý, các phương pháp tạo nhịp sinh lý như His bundle pacing và left bundle branch area pacing đang tích lũy bằng chứng nhưng chưa được tích hợp đầy đủ vào các hướng dẫn HFrEF được phân tích. Các thử nghiệm đang tiến hành có thể làm thay đổi vị trí của các kỹ thuật này so với CRT hai thất truyền thống.
Tương tự, bằng chứng về triệt đốt rung nhĩ ngày càng đáng chú ý. CASTLE-AF ghi nhận tử vong tim mạch 13,4% so với 25,0% ở nhóm chứng; các phân tích gộp cũng cho thấy triệt đốt có thể cải thiện LVEF, khả năng gắng sức và giảm nhập viện vì suy tim.
Thông điệp cho thực hành
Bài tổng quan cho thấy quản lý HFrEF hiện đại đang chuyển từ cách tiếp cận tuần tự sang khởi trị sớm bốn trụ cột GDMT, tăng liều nhanh nhưng cá thể hóa, đồng thời xác định chính xác căn nguyên và kiểu hình để lựa chọn thiết bị, tái thông mạch, can thiệp van tim hay điều trị suy tim tiến triển. Trong khi các nguyên tắc nền tảng ngày càng thống nhất trên toàn cầu, quyết định về ICD/CRT, đánh giá bệnh động mạch vành và một số liệu pháp mới vẫn cần được cá thể hóa và tiếp tục cập nhật theo bằng chứng mới. Đây cũng chính là những lĩnh vực có khả năng tạo nên thay đổi quan trọng trong các thế hệ khuyến cáo HFrEF tiếp theo.
Tài liệu tham khảo chính
- Datta S, Majumder S, Gulsin GS, et al. Heart failure with reduced ejection fraction: a systematic review of clinical practice guidelines and recommendations. Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes. 2026;12:679-703. doi:10.1093/ehjqcco/qcag029.
- Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure. Circulation. 2022;145:e895-e1032. doi:10.1161/CIR.0000000000001063.
- McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021;42:3599-3726. doi:10.1093/eurheartj/ehab368.
- McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2023;44:3627-3639. doi:10.1093/eurheartj/ehad195.
- Mebazaa A, Davison B, Chioncel O, et al. Safety, tolerability and efficacy of up-titration of guideline-directed medical therapies for acute heart failure (STRONG-HF). Lancet. 2022;400:1938-1952.
- Perera D, Clayton T, O'Kane PD, et al. Percutaneous revascularization for ischemic left ventricular dysfunction. N Engl J Med. 2022;387:1351-1360. doi:10.1056/NEJMoa2206606.