Bản tin Dòng chảy Tim mạch số 58 - Thuốc gắn kali thế hệ mới Sodium Zirconium Cyclosilicate – Bằng chứng lâm sàng từ phòng cấp cứu đến quản lý mạn tính

BẢN TIN DÒNG CHẢY TIM MẠCH SỐ 58

Thuốc gắn kali thế hệ mới Sodium Zirconium Cyclosilicate –

Bằng chứng lâm sàng từ phòng cấp cứu đến quản lý mạn tính

ĐẶT VẤN ĐỀ VÀ THÁCH THỨC LÂM SÀNG

Tăng kali máu (nồng độ kali huyết thanh K⁺ > 5,0 mmol/L) là một trong những rối loạn điện giải thường gặp và nguy hiểm trong thực tế lâm sàng. Tần suất rối loạn này chiếm khoảng 1% đến 10% ở người bệnh nội trú và khoảng 2% đến 3% tại khoa cấp cứu [1]. Ngay cả sự thay đổi nhẹ nồng độ kali máu cũng có thể dẫn tới những rối loạn nghiêm trọng về dẫn truyền và hoạt động điện học của tim, gây ra các biến cố nguy hiểm như loạn nhịp thất, ngừng tim và tử vong [2].

Với sự gia tăng các bệnh lý tim mạch, thận và chuyển hóa, thách thức lớn nhất của tăng kali máu không chỉ nằm ở độc tính trực tiếp lên tim trong pha cấp cứu mà còn ở bối cảnh điều trị tăng kali máu mạn tính. Các thuốc ức chế hệ renin – angiotensin – aldosterone (RAASi) bao gồm thuốc ức chế men chuyển (ACEi), chẹn thụ thể angiotensin (ARB), thuốc ức chế neprilysin – thụ thể angiotensin (ARNi) và đặc biệt là nhóm kháng thụ thể mineralocorticoid (MRA) là các thuốc nền tảng giúp cải thiện tỷ lệ tử vong và biến cố tim mạch ở người bệnh suy tim (ST) và bệnh thận mạn (BTM) [3,4]. Tuy nhiên, các thuốc này làm tăng nguy cơ tăng kali máu, nhất là ở bệnh thận mạn giai đoạn 3–5, dùng phối hợp thuốc hoặc có toan chuyển hóa.

Trong thực hành, khi bệnh nhân xuất hiện tăng kali máu, bác sĩ thường giảm liều hoặc ngừng các thuốc RAASi/MRA. Dữ liệu từ nghiên cứu đời thực ZORA bao gồm 25.963 bệnh nhân tại Hoa Kỳ và 8.722 bệnh nhân tại Nhật Bản mắc bệnh thận mạn và/hoặc suy tim cho thấy sau đợt tăng kali máu, các thuốc ACEi/ARB bị ngừng ở 23% – 26% bệnh nhân và các thuốc MRA bị ngừng ở 33% – 46% bệnh nhân. Chỉ 10% – 15% bệnh nhân Hoa Kỳ và 6% – 8% bệnh nhân Nhật Bản được khởi trị lại RAASi trong vòng 6 tháng. Trong số những bệnh nhân khởi trị lại RAASi, 17% đến 37% bệnh nhân ở cả Hoa Kỳ và Nhật Bản bị giảm liều ACEi/ARB hoặc MRA trên 25% [5].

Tuy nhiên, việc điều trị RAASi/MRA dưới ngưỡng khuyến cáo (≤ 50% liều tối đa) hoặc ngừng thuốc làm tăng đáng kể nguy cơ tử vong và các biến cố tim – thận. Nghiên cứu quan sát quy mô lớn trên 13.000 bệnh nhân suy tim và trên 100.000 bệnh nhân bệnh thận mạn mới mắc cho thấy ở nhóm suy tim mạn, giảm liều/ngừng RAASi liên quan đến tăng khoảng 7,3 lần nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân [6]; còn ở bệnh thận mạn, nguy cơ này có thể tăng đến khoảng 5,6 lần [5].

Trong nhiều thập kỷ, các bác sĩ lâm sàng bị giới hạn bởi các biện pháp đào thải kali truyền thống. Lợi tiểu quai chỉ hiệu quả khi người bệnh còn chức năng thận tồn lưu và đủ thể tích tuần hoàn [2]. Lọc máu cấp cứu là biện pháp xâm lấn với nguy cơ tái phân bố kali sau lọc [7]. Trong khi đó, các chất nhựa trao đổi ion hữu cơ truyền thống như sodium polystyrene sulfonate (SPS) hay calcium polystyrene sulfonate (CPS) có mùi vị khó uống, khởi phát tác dụng khó dự đoán (từ 2 đến 6 giờ), thời gian tác dụng không đồng nhất (6–24 giờ), bằng chứng về hiệu quả còn hạn chế do thiếu các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng, quy mô lớn và được thiết kế chặt chẽ, và đặc biệt đi kèm nguy cơ hoại tử ruột hoặc thủng đại tràng nghiêm trọng khi sử dụng kéo dài [5]. Do đó, sự ra đời của một chất gắn kali thế hệ mới có tính chọn lọc cao với ion K⁺, khởi phát tác dụng nhanh và dữ liệu về tính an toàn dài hạn như sodium zirconium cyclosilicate (SZC) được chứng minh qua các nghiên cứu lâm sàng và dữ liệu đời thực đã đáp ứng được khoảng trống trong điều trị tăng kali máu cả cấp tính và mạn tính.

CẤU TRÚC HÓA HỌC VÀ ĐẶC TÍNH DƯỢC LÝ ĐẶC BIỆT CỦA SZC

SZC là một hợp chất vô cơ tinh thể với cấu trúc vi lỗ, không tan và không trương nở trong nước, không hấp thu vào tuần hoàn chung và đào thải qua phân [8].

1. Cơ chế bắt giữ chọn lọc mô phỏng hoạt động của kênh kali sinh lý:

Mạng tinh thể của SZC được thiết kế với các vi lỗ đồng nhất có kích thước khoảng 3,0 Å mô phỏng chính xác hoạt động của kênh kali sinh lý trên màng tế bào [8]. Đường kính của ion kali tự do sau khi khử hydrat hóa khớp hoàn hảo với kích thước vi lỗ này. Nhờ đó, ion K⁺ bị giữ chặt vào cấu trúc vi lỗ vô cơ của SZC. Ngược lại, các ion hóa trị hai có đường kính hydrat hóa lớn hơn như canxi (Ca²⁺) và magie (Mg²⁺) khó có thể gắn vào các vi lỗ của SZC. Nghiên cứu in vitro khẳng định SZC có độ chọn lọc đối với ion kali cao gấp hơn 125 lần so với SPS [8]. Khả năng trao đổi K⁺ của SZC cũng có độ chọn lọc đối với K⁺ cao hơn so với Ca²⁺ hoặc Mg²⁺ gấp hơn 25 lần so với SPS [8]. Ngoài ra, SZC cũng có khả năng gắn kết với ion amoni (NH₄⁺) nên sẽ đào thải NH₄⁺ và làm tăng nồng độ bicarbonate huyết thanh [9].

2. Hoạt động xuyên suốt đường tiêu hóa và khởi phát tác dụng nhanh trong vòng 1 giờ: [8]

Đối với các chất gắn không chọn lọc dạng polymer hữu cơ truyền thống như SPS không có ái lực bắt giữ và chọn lọc ion kali, phần lớn quá trình trao đổi kali bị giới hạn ở đại tràng do tỷ lệ K⁺/Na⁺ tại đây rất lớn và sự trao đổi ion chỉ theo cơ chế nồng độ mang lại sự bắt giữ kali hiệu quả (khoảng 8:1). Ngược lại, nhờ ái lực và độ chọn lọc cao với kali, cấu trúc vô cơ SZC cho phép thuốc hoạt động dọc theo toàn bộ chiều dài của ống tiêu hóa bằng cách trao đổi các ion hydrogen (H⁺) và natri (Na⁺) để gắn kết chọn lọc ion kali (K⁺) cùng amoni (NH₄⁺). Một phần quá trình trao đổi kali vẫn có thể bắt đầu ở môi trường pH thấp khi nồng độ SZC tại chỗ cao, sau đó hiệu quả gắn kết sẽ tăng dần khi thuốc di chuyển xuống các đoạn dưới của ống tiêu hóa nhờ sự gia tăng đồng thời của nồng độ kali lòng ruột và pH. Trong môi trường mô phỏng dịch ruột non (pH ~ 4,5) và dịch ruột già (pH 6,8), quá trình bắt giữ kali của SZC diễn ra nhanh chóng và đạt trạng thái cân bằng trong vòng chưa đầy 20 phút. Tại pH 4,5, sự gắn kết kali đạt trạng thái cân bằng sau khoảng 20 phút. Tại pH 6,8, lượng kali bị hấp thu tăng vọt ngay trong 10 phút đầu tiên, sau đó tiếp tục tăng chậm hơn trong vòng 1 giờ tiếp theo trước khi đạt trạng thái ổn định hoàn toàn. Động học gắn kết nhanh chóng thu được từ các mô hình thực nghiệm này tương thích hoàn toàn với các dữ liệu lâm sàng, nơi sự sụt giảm nồng độ kali huyết thanh có ý nghĩa thống kê và lâm sàng được ghi nhận rõ rệt chỉ sau 1 giờ kể từ liều sử dụng đầu tiên.

3. Hiệu ứng cải thiện toan chuyển hóa gián tiếp:

Việc SZC gắn kết và đào thải ion NH₄⁺ qua phân có vai trò làm giảm lượng amoni đi vào tuần hoàn, từ đó gia tăng nồng độ bicarbonate huyết thanh. Sự gia tăng nồng độ bicarbonate huyết thanh do SZC mang lại ý nghĩa lâm sàng đặc biệt quan trọng đối với nhóm bệnh nhân BTM [10]. Nhiễm toan chuyển hóa là một biến chứng phổ biến khi chức năng thận suy giảm, đóng vai trò là một yếu tố sinh lý bệnh thúc đẩy sự dịch chuyển ion kali từ nội bào ra ngoại bào, làm trầm trọng thêm tình trạng tăng kali máu. Do đó, tác động cải thiện tình trạng toan chuyển hóa của SZC không chỉ hỗ trợ trực tiếp cho việc kiểm soát nồng độ kali huyết thanh mà còn giúp giảm thiểu rủi ro tiến triển bệnh thận [11].

BẰNG CHỨNG LÂM SÀNG CỦA SZC TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG KALI MÁU CẤP

Xử trí tăng kali máu tại phòng cấp cứu và hồi sức đòi hỏi các biện pháp can thiệp nhanh chóng. Calci gluconate hoặc calci cloride đường tĩnh mạch giúp ổn định màng tế bào cơ tim nhưng không làm giảm kali máu, insulin/glucose và salbutamol giúp đưa kali máu vào trong nội bào nhưng chỉ giúp giảm kali máu tạm thời. Do đó, các biện pháp đào thải kali khỏi cơ thể sẽ hỗ trợ giúp duy trì giảm kali máu. Vai trò của SZC như một liệu pháp đào thải kali hiệu quả đã được khẳng định qua các nghiên cứu quan trọng.

1. Nghiên cứu ENERGIZE – Vai trò phối hợp trong xử trí tăng kali máu cấp: [12]

Thử nghiệm lâm sàng pha 2 ngẫu nhiên, mù đôi, đối chứng giả dược do Peacock và các cộng sự thực hiện trên 70 người bệnh cấp cứu có nồng độ kali máu ≥ 5,8 mmol/L. Tất cả người bệnh đều được điều trị nền bằng insulin tĩnh mạch và glucose. Nhóm can thiệp được sử dụng phối hợp SZC 10g uống (lên đến 3 liều trong vòng 10 giờ), trong khi nhóm đối chứng dùng giả dược.

• Kết quả: Mặc dù mức giảm kali tại thời điểm 4 giờ giữa hai nhóm tương đồng do tỷ lệ dữ liệu bị thiếu ở giờ thứ 4 cao, ở thời điểm 2 giờ sau dùng thuốc, nhóm sử dụng SZC có mức giảm kali máu cao hơn có ý nghĩa thống kê: – 0,72 mmol/L so với – 0,36 mmol/L ở nhóm giả dược (LSM difference = – 0,35 mmol/L; 95% CI: − 0,68 đến – 0,02; p = 0,02).
• Ý nghĩa: Nghiên cứu này chứng minh SZC tạo ra hiệu ứng cộng gộp đào thải kali thực sự ra khỏi cơ thể rất nhanh ngay trong những giờ đầu cấp cứu.

2. Các nghiên cứu so sánh giữa SZC và SPS/CPS trong tăng kali máu cấp:

• Nghiên cứu Grewal và cộng sự năm 2025 (Liệu pháp đơn trị liệu SZC vs SPS) [13]: Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu trên 101 BN tăng kali máu cấp mức độ nhẹ < 6,0 mmol/L. Kết quả cho thấy nồng độ kali trung bình trong huyết thanh ở nhóm SZC thấp hơn nhóm SPS về mặt số liệu tại tất cả các thời điểm (giờ thứ 1, 2, 4, 8 và 24), trong đó đạt ý nghĩa thống kê vào giờ thứ 8 (4,6 so với 5,0 mmol/L, p = 0,005). Vào giờ thứ 2, mức giảm trung bình của kali huyết thanh so với mức ban đầu là – 0,5 mmol/L ở nhóm SZC so với – 0,07 mmol/L ở nhóm SPS (p = 0,05). Một điểm đáng lưu ý là hầu hết bệnh nhân được dùng một liều 10 g SZC (76%) hoặc một liều 30 g SPS (52%), số bệnh nhân còn lại được dùng liều 5 g SZC hoặc 15 g SPS. SZC khởi phát tác dụng sớm hơn SPS khi cho thấy khả năng giảm kali từ – 0,4 đến – 0,5 mmol/L ngay trong vòng 1 đến 2 giờ đầu tiên sau sử dụng (so với mức giảm – 0,22 mmol/L tại thời điểm 1 giờ và – 0,07 mmol/L tại thời điểm 2 giờ của SPS).
• Nghiên cứu Komagamine và cộng sự năm 2024 (SZC vs CPS ở người cao tuổi nội trú) [14]: Nghiên cứu hồi cứu trên 87 người bệnh từ 65 tuổi trở lên nhập viện vì tăng kali máu. Mức giảm kali trong vòng 24 giờ ở nhóm SZC cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm dùng CPS (– 1,1 mEq/L so với – 0,5 mEq/L, p = 0,003) và tỷ lệ đưa kali về mức bình thường trong 24 giờ cao hơn hẳn (55,8% so với 25,7%, p = 0,01).
• Nghiên cứu Joyce và cộng sự năm 2024 (SZC vs SPS) [15]: Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu trên 246 người bệnh tăng kali máu cấp. Thay đổi trung bình của nồng độ kali trong huyết thanh (mmol/L) sau 24 giờ không có ý nghĩa thống kê giữa SZC và SPS (– 0,78 so với – 0,91; p = 0,22). Liều lượng SPS và SZC được sử dụng phổ biến nhất lần lượt là 15 g (64,4%) và 10 g (77,3%). Tuy không có sự khác biệt về thay đổi nồng độ kali máu giữa hai nhóm nhưng các biến cố bất lợi đường tiêu hóa nghiêm trọng chỉ được ghi nhận ở nhóm dùng SPS, trong khi không có trường hợp nào ở nhóm dùng SZC.

3. Khuyến cáo hiện hành:

Dựa theo các bằng chứng trên, Hội đồng Hồi sức Châu Âu (ERC) 2025 và Hội Hồi sức Cấp cứu và Chống độc Việt , Hội Tiết niệu – Thận học Viêtn Nam 2026 đều đưa SZC vào lưu đồ xử trí tăng kali máu cấp tính trung bình – nặng như một liệu pháp giảm kali máu không thể trì hoãn, dùng cùng lúc với glucose/insulin hay salbutamol [2,16].

BẰNG CHỨNG LÂM SÀNG CỦA SZC TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG KALI MÁU MẠN TÍNH

Trong bối cảnh quản lý ngoại trú mạn tính, SZC đóng vai trò là biện pháp giúp kiểm soát kali máu dài hạn, cho phép tối ưu liều và duy trì các thuốc nền tảng ức chế hệ RAAS/MRA ở bệnh nhân BTM, suy tim có hay không có BTM.

1. Bằng chứng kiểm soát kali mạn tính dài hạn:

• Nghiên cứu HARMONIZE (Kosiborod 2014) & HARMONIZE Extension (Roger 2019) [17,18]: Thử nghiệm lâm sàng HARMONIZE pha 3 đa trung tâm, ngẫu nhiên, mù đôi, đối chứng giả dược đánh giá hiệu quả của SZC trên bệnh nhân ngoại trú có nồng độ kali huyết thanh ≥ 5,1 mmol/L. Giai đoạn điều chỉnh sử dụng SZC 10g x 3 lần/ngày trong 48 giờ giúp 98% người bệnh đạt kali bình thường. Giai đoạn duy trì (28 ngày) chia ngẫu nhiên sử dụng liều 5g hoặc 10g một lần mỗi ngày cho thấy nhóm dùng SZC duy trì kali bình thường tại ngày thứ 29 lần lượt là 58,6% (liều 5g) và 77,3% (liều 10g) so với chỉ 24,0% ở nhóm giả dược (p < 0,001). Nghiên cứu nhãn mở HARMONIZE Extension tiếp tục kéo dài đánh giá 123 bệnh nhân duy trì dùng SZC (liều trung vị 10 g/ngày) trong thời gian lên tới 11 tháng. Kết quả cho thấy 88,3% bệnh nhân đạt mục tiêu chính (K⁺ trung bình ≤ 5,1 mmol/L) và 79,2% bệnh nhân duy trì nồng độ kali ổn định hoàn toàn trong ngưỡng 3,5 – 5,0 mmol/L. 90,3% bệnh nhân giữ ổn định hoặc tăng được liều điều trị của các thuốc RAASi, chỉ có 3,6% phải ngưng thuốc hoàn toàn.
• Nghiên cứu ZS-005 (Theo dõi dài hạn 12 tháng) [19]: Đánh giá hiệu quả lâu dài của SZC ở 751 bệnh nhân ngoại trú tăng kali máu (BTM 65%, đái tháo đường 64%, suy tim 15% và 71% điều trị RAASi). Kết quả cho thấy 88% người bệnh duy trì được mức kali ổn định ≤ 5,1 mmol/L trong suốt 1 năm mà không cần áp dụng chế độ ăn kiêng kali nghiêm ngặt. Trong những bệnh nhân dùng thuốc ức chế RAAS lúc ban đầu, 89% không phải ngừng thuốc ức chế RAAS, 74% có thể duy trì liều tương tự trong giai đoạn duy trì và trong những bệnh nhân không dùng thuốc ức chế RAAS lúc ban đầu, 14% có thể bắt đầu liệu pháp này. Sau khi dừng sử dụng SZC 7 ngày, nồng độ kali huyết thanh trung bình tăng trở lại thêm 0,4 mmol/L (từ 4,6 mmol/L lên 5,0 mmol/L), cho thấy sự cần thiết của việc duy trì điều trị mạn tính liên tục.

2. Tối ưu hóa thuốc nền tảng điều trị suy tim và bệnh thận mạn:

• Nghiên cứu REALIZE-K (2025) [20,21]: Tiến hành đánh giá vai trò của SZC trong việc tối ưu hóa liều spironolactone trên người bệnh suy tim phân suất tống máu giảm (HFrEF) đang dùng các liệu pháp nền tảng.
• Ở nhóm người bệnh đã có tăng kali máu sẵn có (n = 95), khi được can thiệp bằng SZC, nồng độ kali máu nhanh chóng được kiểm soát về mức an toàn (≤ 5,0 mEq/L) trong vòng 48 giờ đầu tiên ở 79,8% người bệnh. Việc phối hợp với SZC đã cho phép 80% người bệnh dung nạp bền vững spironolactone ở liều ≥ 25 mg/ngày (với 77% đạt liều đích tối đa 50 mg/ngày).
• Ở nhóm người bệnh có nguy cơ cao tăng kali máu (n = 271), SZC giúp 87% bệnh nhân duy trì thành công liều spironolactone ≥ 25 mg/ngày (với 77,3% đạt liều đích tối đa 50 mg/ngày).
• Nghiên cứu Shimada 2025 (SZC vs CPS trong suy tim) [22]: Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu trên 12.918 người bệnh suy tim tại Nhật Bản. Nhóm dùng SZC có tỷ lệ tiếp tục duy trì liệu pháp MRA vượt trội hơn so với CPS (70,1% so với 59,0%; weighted OR: 1,39; 95% CI: 1,11 – 1,75; p < 0,01).
• Nghiên cứu OPTIMIZE I (2023) [23]: Nghiên cứu hồi cứu trên 589 người bệnh ngoại trú bị tăng kali máu đang điều trị bằng RAASi và được khởi trị phối hợp với SZC. Ghi nhận 77,4% người bệnh tối ưu hóa được liều RAASi. Tỷ lệ tối ưu hóa này đạt tương đương ở nhóm BTM (78,9%) và nhóm đồng mắc BTM kèm đái tháo đường (78,1%). Tại thời điểm 1 năm, có đến 73,9% số bệnh nhân đạt tối ưu hóa ban đầu vẫn duy trì liên tục được liệu pháp RAASi cải thiện tiên lượng sống.

3. Kiểm soát kali máu trước lọc cho người bệnh lọc máu chu kỳ

Người bệnh suy thận giai đoạn cuối lọc máu chu kỳ thường đối mặt với nguy cơ tăng kali máu trước lọc, đặc biệt là trước phiên lọc đầu tuần sau kỳ nghỉ dài (LIDI, thường là 2 ngày cuối tuần). Tỷ lệ tử vong do tim mạch tăng vọt trong giai đoạn này.

• Nghiên cứu DIALIZE [24]: Thử nghiệm lâm sàng pha 3b ngẫu nhiên, mù đôi, đối chứng giả dược DIALIZE đánh giá 196 người bệnh lọc máu chu kỳ 3 lần/tuần bị tăng kali máu trước lọc. Người bệnh được dùng SZC 5g một lần mỗi ngày vào những ngày không lọc máu, tăng dần liều tối đa đến 15g/ngày để đạt nồng độ kali mục tiêu. Nhóm SZC có tỷ lệ đáp ứng điều trị vượt trội hoàn toàn với 41,2% người bệnh duy trì thành công mức kali trước lọc an toàn (4,0 – 5,0 mmol/L) trong ít nhất 3 trên 4 phiên lọc sau khoảng nghỉ dài (LIDI), so với chỉ 1,0% ở nhóm giả dược (p < 0,001). Tỷ lệ người bệnh cần dùng đến biện pháp xử trí cấp cứu do tăng kali giảm hơn một nửa (2,1% so với 5,1%).
• Nghiên cứu Jiang Yan 2026 [25]: Thử nghiệm lâm sàng tiến cứu, nhãn mở, ngẫu nhiên kéo dài 9 tháng trên 116 người bệnh lọc máu chu kỳ. Kết quả tại tháng thứ 6 cho thấy nhóm dùng SZC vào những ngày không lọc duy trì nồng độ kali trước phiên lọc LIDI thấp hơn rõ rệt so với nhóm chứng (chênh lệch trung bình hiệu chỉnh – 0,363 mmol/L; 95% CI: − 0,542 đến – 0,184). Nhóm SZC có tỷ lệ đạt kali mục tiêu cao gấp 1,88 lần (IRR 1,88; 95% CI 1,476 – 2,392), đồng thời giảm mạnh tần suất lọc máu cấp cứu ngoài giờ (2 ca so với 19 ca, p = 0,028) và số ca nhập viện vì biến cố tim mạch (10 ca so với 25 ca, p = 0,023).
• Nghiên cứu Elsayed 2025 (so sánh SZC và SPS) [26]: Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, mù đôi, tiến cứu trên 120 người bệnh lọc máu chu kỳ. Người bệnh được dùng SZC 5g/ngày hoặc SPS 15g/ngày vào các ngày không lọc trong 8 tuần. Nhóm dùng SZC đạt được nồng độ kali mục tiêu nhanh hơn rõ rệt (ngay từ tuần thứ 2 so với tuần thứ 6 của nhóm SPS; p < 0,001). Về mặt dung nạp, người bệnh dùng SPS gặp tình trạng mùi vị khó uống cao hơn (28,3% so với 3,3% ở nhóm SZC, p < 0,001).

4. Khuyến cáo hiện hành:

Hầu hết các hướng dẫn như ESC 2026, KDIGO 2024, UKKA 2023, Đồng thuận Delphi quốc tế về khuyến cáo thực hành tốt nhất trong quản lý tăng kali máu trên bệnh tim – thận 2022 và Hội Hồi sức Cấp cứu và Chống độc Việt Nam và Hội Tiết niệu – Thận học Việt Nam 2026 đều ủng hộ sử dụng các chất gắn kali thế hệ mới (patiromer hoặc SZC) để kiểm soát tăng kali máu đồng thời duy trì và tối ưu điều trị RAASi.

ESC 2026 khuyến cáo các chất gắn kali đường uống (SZC hoặc patiromer) có thể là một liệu pháp hữu ích ở bệnh nhân suy tim và BTM nhằm làm giảm nồng độ kali huyết thanh, giảm rủi ro tăng kali máu, từ đó tránh việc phải giảm liều hoặc ngừng sử dụng các thuốc nền tảng cải thiện tiên lượng như ACEi, ARB, ARNi và MRA [27]. SZC và patiromer đã cho thấy những kết quả khả quan trong điều trị và/hoặc phòng ngừa tăng kali máu ở người bệnh đang dùng ACEi/ARNi/ARB và MRA, từ đó tạo điều kiện thuận lợi cho việc tiếp tục điều trị hoặc tăng liều các thuốc ACEi/ARNi/ARB và MRA [3].

KDIGO 2024 khuyến cáo cân nhắc các thuốc gắn kali được cấp phép để quản lý tăng kali máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn trước khi giảm liều/ngừng các thuốc RAASi [4].

UKKA 2023 khuyến cáo SZC hoặc patiromer là một lựa chọn trong quản lý tăng kali máu dai dẳng với kali huyết thanh xác nhận ≥ 6,0 mmol/L ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn 3b–5 (không chạy thận) hoặc suy tim đang dùng liều RAASi chưa tối ưu [28].

Đồng thuận Delphi quốc tế về quản lý tăng kali máu trên bệnh tim – thận 2022 khẳng định các chất gắn kali thế hệ mới (như SZC) là liệu pháp được ưu tiên lựa chọn để kiểm soát kali máu nhằm mục đích cho phép người bệnh dung nạp và duy trì được mức liều khuyến cáo tối đa của hệ RAASi [29].

Tương tự các hướng dẫn quốc tế, khuyến cáo chẩn đoán và điều trị tăng kali máu của Hội Hồi sức Cấp cứu và Chống độc Việt Nam và Hội Tiết niệu – Thận học Việt Nam 2026 khuyến cáo SZC là lựa chọn điều trị tăng kali máu dai dẳng ở NB bệnh thận mạn giai đoạn 3b–5 hoặc suy tim đang dùng liều RAASi dưới mức tối ưu; SZC hoặc patiromer để duy trì kali máu mục tiêu, đặc biệt khi muốn tiếp tục hoặc bắt đầu RAASi, MRA và cân nhắc sử dụng chất gắn kali nếu tăng kali máu tái phát. Với bệnh nhân lọc máu chu kỳ, có thể sử dụng các chất gắn kali thế hệ mới (SZC, patiromer) trong khoảng thời gian giữa các lần lọc máu để giảm nguy cơ tăng kali máu, nếu sẵn có [2].

TÍNH AN TOÀN, KHẢ NĂNG DUNG NẠP VÀ CÁC LƯU Ý LÂM SÀNG ĐẶC BIỆT [9]

1. Các tác dụng phụ cần lưu ý:

• Phù: Xuất hiện với tỷ lệ trung bình khoảng 5,7% (thường gặp hơn ở liều cao 15g) liên quan trực tiếp đến lượng natri có trong thuốc (mỗi 5g SZC chứa khoảng 400 mg natri). Có đến 53% được kiểm soát dễ dàng bằng cách khởi trị hoặc điều chỉnh liều lợi tiểu quai, các bệnh nhân còn lại không cần điều trị.
• Hạ kali máu: Tỷ lệ gặp khoảng 4,1% với mức kali huyết thanh dưới 3,5 mmol/L, cần giảm liều hoặc tạm ngừng SZC.

2. Tương tác thuốc phụ thuộc pH dạ dày: SZC hấp thụ các ion hydrogen (H⁺) trong dạ dày, làm tăng nhẹ pH dạ dày tạm thời. Điều này có thể ảnh hưởng đến độ hòa tan và sinh khả dụng của các thuốc uống đi kèm có sinh khả dụng phụ thuộc vào môi trường acid dạ dày.

• Các thuốc bị giảm hấp thu khi dùng đồng thời: Dabigatran (giảm 40% nồng độ đỉnh Cmax và diện tích dưới đường cong AUC); các thuốc kháng nấm nhóm azol (ketoconazol, itraconazol và posaconazol); các thuốc kháng virus điều trị HIV (atazanavir, nelfinavir, indinavir, ritonavir, saquinavir, raltegravir, ledipasvir và rilpivirine); các thuốc ức chế tyrosine kinase trong điều trị ung thư (erlotinib, dasatinib và nilotinib).
• Khuyến cáo lâm sàng: Lâm sàng cần hướng dẫn người bệnh uống SZC cách xa các thuốc có sinh khả dụng phụ thuộc pH dạ dày ít nhất 2 giờ trước hoặc 2 giờ sau khi uống SZC. Các thuốc không phụ thuộc pH dạ dày (như amlodipin, losartan, glipizid, warfarin) có thể uống đồng thời mà không cần tách biệt thời gian.

TỔNG KẾT

Tăng kali máu là một biến chứng nguy hiểm, thường gặp ở người bệnh suy tim, bệnh thận mạn và các đối tượng đang điều trị bằng thuốc ức chế hệ RAAS. Nếu không được kiểm soát phù hợp, tình trạng này vừa làm tăng nguy cơ loạn nhịp và tử vong, vừa cản trở việc duy trì các liệu pháp nền tảng cải thiện tiên lượng. Với cấu trúc vi lỗ vô cơ có độ chọn lọc cao đối với ion K⁺, không hấp thu toàn thân và khởi phát tác dụng nhanh trong vòng 1 giờ, SZC đáp ứng nhu cầu đào thải kali hiệu quả từ giai đoạn cấp đến quản lý lâu dài. Các bằng chứng lâm sàng và dữ liệu thực tế cho thấy SZC giúp hạ kali sớm khi phối hợp với các biện pháp xử trí cấp cứu, duy trì kali máu ổn định trong điều trị mạn tính, hỗ trợ tiếp tục hoặc tối ưu hóa RAASi, đồng thời cải thiện kiểm soát kali trước lọc ở người bệnh lọc máu chu kỳ. Nhìn chung, SZC có khả năng dung nạp thuận lợi hơn các nhựa trao đổi ion truyền thống; trong quá trình điều trị, cần theo dõi tình trạng phù, hạ kali máu mặc dù các biến chứng này sảy ra ở tỷ lệ rất thấp, lượng natri đưa vào. Việc đưa SZC vào chiến lược quản lý tăng kali máu theo từng bối cảnh lâm sàng có thể giúp chuyển trọng tâm từ xử trí từng đợt đơn lẻ sang kiểm soát liên tục, qua đó bảo vệ người bệnh khỏi biến cố cấp tính và duy trì tối đa lợi ích của các liệu pháp tim – thận nền tảng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Grewal et al. Evaluation of Monotherapy Sodium Zirconium Cyclosilicate Versus Sodium Polystyrene Sulfonate for Acute Hyperkalemia: A Cohort Study. Hospital Pharmacy. 2025;60(1):70–75.
2. Hội Cấp cứu và Chống độc Việt Nam & Hội Tiết niệu – Thận học Việt Nam. Khuyến cáo Chẩn đoán và điều trị tăng kali máu. 2026.
3. Køber L, et al. 2026 ESC Guidelines for the management of heart failure. European Heart Journal. 2026;00:1–112.
4. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2024;105(4S):S117–S314.
5. Kanda E, et al. Clinical impact of suboptimal RAASi therapy following an episode of hyperkalemia. BMC Nephrol. 2023;24:18.
6. Cecilia Linde et al. Real‐World Associations of Renin–Angiotensin–Aldosterone System Inhibitor Dose, Hyperkalemia, and Adverse Clinical Outcomes in a Cohort of Patients With New‐Onset Chronic Kidney Disease or Heart Failure in the United Kingdom. J Am Heart Assoc. 2019;8:e012655.
7. Eileen Sullivan, et al. Comparison of effectiveness and safety of sodium polystyrene sulfonate and sodium zirconium cyclosilicate for treatment of hyperkalemia in hospitalized patients. Am J Health Syst Pharm. 2023;80(18):1238–1246.
8. Stavros F, et al. Characterization of structure and function of ZS-9, a K+ selective ion trap. PLoS One. 2014;9(12):e114686.
9. Thông tin hướng dẫn sử dụng Lokelma 5g.
10. UKKA Clinical Practice Guideline – Management of Hyperkalaemia in Adults – October 2023.
11. Luca De Nicola et al. Recommendations for the management of hyperkalemia in patients receiving renin–angiotensin–aldosterone system inhibitors. Internal and Emergency Medicine. 2024;19:295–306.
12. Peacock WF, et al. Emergency Potassium Normalization Treatment Including Sodium Zirconium Cyclosilicate: A Phase II, Randomized, Double-blind, Placebo-controlled Study (ENERGIZE). Acad Emerg Med. 2020;27(6):475–486.
13. Grewal et al. Evaluation of Monotherapy Sodium Zirconium Cyclosilicate Versus Sodium Polystyrene Sulfonate for Acute Hyperkalemia: A Cohort Study. Hospital Pharmacy. 2025;60(1):70–75.
14. Komagamine et al. Comparison of Sodium Zirconium Cyclosilicate to Calcium Polystyrene Sulfonate for Acute Hyperkalemia Among Hospitalized Elderly Patients. Cureus. 2024;16(10):e71750.
15. Joyce O, et al. Comparison of Sodium Zirconium Cyclosilicate to Sodium Polystyrene Sulfonate in the Inpatient Management of Acute Hyperkalemia. Journal of Pharmacy Practice. 2024;37(3):728–735.
16. Practice Guideline: European Resuscitation Council Guidelines 2025 Special Circumstances in Resuscitation.
17. Kosiborod M, et al. Effect of Sodium Zirconium Cyclosilicate on Potassium Lowering for 28 Days Among Outpatients With Hyperkalemia: The HARMONIZE Randomized Clinical Trial. JAMA. 2014;312(21):2223–2233.
18. Roger et al. Efficacy and Safety of Sodium Zirconium Cyclosilicate for Treatment of Hyperkalemia: An 11-Month Open-Label Extension of HARMONIZE. Am J Nephrol. 2019;50:473–480.
19. Bruce S. Spinowitz et al. Sodium Zirconium Cyclosilicate among Individuals with Hyperkalemia: A 12-Month Phase 3 Study. CJASN. 2019;14:798–809.
20. Kosiborod et al. Sodium Zirconium Cyclosilicate for Management of Hyperkalemia During Spironolactone Optimization in Patients With Heart Failure. JACC. 2025;85(10):971–984.
21. Petriel et al. Sodium zirconium cyclosilicate, hyperkalaemia, and spironolactone optimization in heart failure with reduced ejection fraction: The REALIZE-K open-label run-in phase. Eur J Heart Fail. 2025;27(8):1491–1495.
22. Shimada H, et al. Comparative effectiveness of sodium zirconium cyclosilicate versus calcium polystyrene sulfonate for patients with heart failure. Heart Vessels. 2026;41:246–257.
23. Abiy Agiro et al. Real-World Modifications of Renin-Angiotensin-Aldosterone System Inhibitors in Patients with Hyperkalemia Initiating Sodium Zirconium Cyclosilicate Therapy: The OPTIMIZE I Study. Adv Ther. 2023;40:2886–2901.
24. Fishbane S, et al. A Phase 3b, Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Study of Sodium Zirconium Cyclosilicate for Reducing the Incidence of Predialysis Hyperkalemia (DIALIZE). J Am Soc Nephrol. 2019;30:1723–1733.
25. Jiang Y, et al. Efficacy and safety of sodium zirconium cyclosilicate on non-dialysis days for long-term management of chronic hyperkalemia in maintenance hemodialysis: a single-center, prospective, open-label, randomized controlled trial. Int Urol Nephrol. 2026.
26. Elsayed et al. Sodium zirconium cyclosilicate versus sodium polystyrene sulfonate for treatment of hyperkalemia in hemodialysis patients: a randomized clinical trial. BMC Nephrology. 2025;26:227.
27. 2026 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease and chronic kidney disease, in collaboration with the European Renal Association (ERA). European Heart Journal. 2026;00:1–102.
28. UKKA Clinical Practice Guideline – Management of Hyperkalaemia in Adults – October 2023.
29. J.O. Burton et al. An international Delphi consensus regarding best practice recommendations for hyperkalaemia across the cardiorenal spectrum. European Journal of Heart Failure. 2022;24:1467–1477.