BẢN TIN DÒNG CHẢY TIM MẠCH SỐ 43
Tóm tắt các nghiên cứu nổi bật
trong ngày đầu tiên (28/8/2026) tại ESC 2026
Các nghiên cứu trong phiên Hot Line 1 của ESC Congress 2026 tại Munich ngày 28/8/2026, và được công bố đồng thời trên các tạp chí hàng đầu như New England Journal of Medicine và JAMA.
1. CARDIO-TTRansform: Eplontersen chưa cải thiện biến cố lâm sàng ở bệnh cơ tim amyloid ATTR
CARDIO-TTRansform là thử nghiệm pha III lớn nhất từ trước tới nay trong bệnh cơ tim amyloid transthyretin (ATTR-CM), đánh giá liệu chiến lược ức chế tổng hợp transthyretin bằng eplontersen có cải thiện tiên lượng lâm sàng hay không. Eplontersen là thuốc antisense oligonucleotide tác động tại gan, làm giảm mạnh sản xuất TTR, đã được chấp thuận trong bệnh đa dây thần kinh do ATTR di truyền.
Thử nghiệm mù đôi được tiến hành tại 130 trung tâm thuộc 20 quốc gia, tuyển 1.432 bệnh nhân ATTR-CM thể hoang dại hoặc di truyền, tuổi trung bình 72, chỉ 9,4% là nữ. Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên 1:1 dùng eplontersen 45 mg tiêm dưới da mỗi 4 tuần hoặc placebo, trên nền điều trị chuẩn. Đáng chú ý, 57% bệnh nhân đã dùng thuốc ổn định TTR (stabilizer), chủ yếu tafamidis, ngay từ ban đầu. (Escardio)
Sau tối đa 140 tuần, tiêu chí chính gồm tử vong tim mạch và các biến cố tim mạch tái diễn xảy ra 381 lần ở nhóm eplontersen so với 392 lần ở nhóm placebo: rate ratio 0,89; KTC 95% 0,73–1,09; p=0,277. Như vậy, nghiên cứu không đạt tiêu chí chính, dù eplontersen làm giảm rõ nồng độ TTR huyết thanh, chứng minh tác dụng sinh học đúng như mong đợi. (Escardio)
Một điểm rất đáng chú ý là có tương tác với việc dùng stabilizer nền. Ở bệnh nhân không dùng stabilizer khi vào nghiên cứu, eplontersen đơn trị liệu làm giảm số biến cố với mức ý nghĩa danh định; ngược lại, ở những người đã dùng stabilizer, việc thêm eplontersen không cho thấy lợi ích bổ sung.
Ý nghĩa thực hành: kết quả này làm giảm kỳ vọng về chiến lược phối hợp “TTR stabilizer + TTR silencer” một cách thường quy trong ATTR-CM. Nó cũng nhấn mạnh rằng mức giảm TTR sinh học rất mạnh không nhất thiết chuyển thành lợi ích biến cố lâm sàng, nhất là trên nền điều trị hiện đại. Tuy vậy, tín hiệu ở nhóm chưa dùng stabilizer vẫn là giả thuyết quan trọng cần tiếp tục nghiên cứu.
2. ACACIA-HCM: Aficamten mở ra hướng điều trị mới cho bệnh cơ tim phì đại không tắc nghẽn
ACACIA-HCM có lẽ là một trong những nghiên cứu tích cực và đáng chú ý nhất ngày đầu ESC 2026. Cho tới nay, bệnh nhân bệnh cơ tim phì đại không tắc nghẽn (nonobstructive HCM) có triệu chứng vẫn thiếu một liệu pháp đặc hiệu đã được chứng minh cải thiện cả triệu chứng lẫn khả năng gắng sức.
Nghiên cứu tuyển 517 bệnh nhân có nonobstructive HCM có triệu chứng tại 182 trung tâm quốc tế, tuổi trung bình 55,1; nữ chiếm 53,6%. Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên dùng aficamten, thuốc ức chế myosin tim chọn lọc, liều khởi đầu 5 mg và điều chỉnh tối đa 20 mg/ngày, hoặc placebo. EF thất trái trung bình ban đầu là 68%, NT-proBNP trung vị 893 pg/mL và peak VO₂ khoảng 18 mL/kg/phút. Khoảng 85% bệnh nhân vẫn tiếp tục điều trị HCM nền.
Sau 36 tuần, aficamten cải thiện đáng kể chất lượng cuộc sống theo KCCQ-CSS: tăng 11,4 điểm so với 8,4 điểm với placebo (p=0,02). Quan trọng hơn, peak VO₂ tăng 0,64 mL/kg/phút, trong khi nhóm placebo giảm nhẹ 0,03 mL/kg/phút (p=0,003). Tỷ lệ cải thiện ít nhất một mức NYHA đạt 41,9% so với 27,8%; NT-proBNP cũng giảm rõ rệt. Lợi ích về triệu chứng được duy trì và thậm chí tăng thêm tới tuần 72.
Đổi lại, cần theo dõi chức năng thất trái. EF <50% xuất hiện ở 10,5% bệnh nhân dùng aficamten so với 0,8% placebo; đa số hồi phục sau giảm/ngừng thuốc. Khoảng 2,7% bệnh nhân aficamten có EF <40% và phải tạm ngừng điều trị.
Ý nghĩa lâm sàng: ACACIA-HCM đưa chất ức chế myosin từ lĩnh vực HCM tắc nghẽn sang HCM không tắc nghẽn. Nếu được cơ quan quản lý chấp thuận, aficamten có thể trở thành liệu pháp đặc hiệu đầu tiên cho một quần thể bệnh nhân lâu nay chủ yếu được điều trị triệu chứng. Tuy nhiên, chiến lược sử dụng cần gắn chặt với theo dõi EF và điều chỉnh liều. Nghiên cứu được công bố đồng thời trên NEJM.
3. SINGLE-AF: DOAC có thể mang lại lợi ích ngay cả ở rung nhĩ nguy cơ đột quỵ trung gian
SINGLE-AF giải quyết một câu hỏi thực hành rất thường gặp: có nên dùng thuốc chống đông cho bệnh nhân rung nhĩ có nguy cơ đột quỵ trung gian, nơi lợi ích của chống đông chưa chắc chắn như ở nhóm nguy cơ cao?
Đây là thử nghiệm mở, đa trung tâm tại Hàn Quốc, gồm 1.803 bệnh nhân rung nhĩ, nguy cơ trung gian được định nghĩa là CHA₂DS₂-VASc = 1 ở nam hoặc 2 ở nữ. Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên 1:1 dùng DOAC — apixaban 5 mg x 2 lần/ngày hoặc rivaroxaban 20 mg/ngày, điều chỉnh liều theo chỉ định — hoặc không dùng chống đông thường quy.
Sau 24 tháng, tiêu chí chính gồm đột quỵ, thuyên tắc hệ thống, chảy máu nặng theo ISTH hoặc tử vong tim mạch xảy ra ở 0,5% nhóm DOAC so với 1,5% nhóm không chống đông, tương ứng giảm nguy cơ tương đối 69%: HR 0,31; KTC 95% 0,10–0,94; p=0,028. Sự khác biệt chủ yếu đến từ giảm đột quỵ thiếu máu não: 0,1% so với 1,1%. Đáng chú ý, chảy máu nặng không tăng: 0,3% so với 0,5%.
Tuy nhiên, cần diễn giải thận trọng. Tổng số biến cố rất thấp, vì vậy khoảng tin cậy rộng và hiệu quả tương đối có thể bị phóng đại. TCTMD lưu ý rằng mức giảm tuyệt đối nhỏ; xét riêng đột quỵ, số bệnh nhân cần điều trị để phòng một biến cố khá lớn. Chính các tác giả cũng cho rằng SINGLE-AF chưa phải là nghiên cứu “thay đổi cuộc chơi” ngay lập tức.
Ý nghĩa thực hành: đây là bằng chứng ngẫu nhiên đầu tiên ủng hộ DOAC ở nhóm AF nguy cơ đột quỵ trung gian. Kết quả có khả năng ảnh hưởng đến các khuyến cáo AF tương lai, vốn hiện thường xếp nhóm này ở mức “nên cân nhắc” hơn là bắt buộc. Trong thực hành, quyết định vẫn nên cá thể hóa dựa trên nguy cơ tuyệt đối, nguy cơ chảy máu, tuổi, bệnh đồng mắc và ưu tiên của người bệnh. Nghiên cứu được công bố đồng thời trên NEJM.
4. POET II: Cá thể hóa thời gian kháng sinh trong viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
Sau khi nghiên cứu POET trước đây chứng minh có thể chuyển sớm từ kháng sinh tĩnh mạch sang đường uống ở bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn đã ổn định, POET II tiếp tục đặt câu hỏi mạnh hơn: liệu có thể rút ngắn tổng thời gian điều trị kháng sinh dựa trên đáp ứng của từng bệnh nhân hay không?
Thử nghiệm gồm 508 bệnh nhân viêm nội tâm mạc, tuổi trung bình 70, tại 13 trung tâm ở Đan Mạch, Thụy Điển và Hoa Kỳ. Tác nhân gồm Streptococcus 57,3%, Staphylococcus aureus 24,2% và Enterococcus faecalis 18,5%. Sau ít nhất 2–4 tuần kháng sinh và khi đạt các tiêu chuẩn ổn định nghiêm ngặt, bệnh nhân được phân ngẫu nhiên tiếp tục phác đồ chuẩn 4–6 tuần hoặc ngừng kháng sinh theo chiến lược đáp ứng cá thể hóa. (tctmd.com)
Thời gian điều trị trung vị giảm từ 41 xuống 26 ngày, tức giảm khoảng một phần ba. Tiêu chí an toàn gồm tử vong mọi nguyên nhân, phẫu thuật van không dự kiến hoặc biến cố thuyên tắc có triệu chứng trong 6 tháng là 8,2% với chiến lược rút ngắn so với 10,7% điều trị chuẩn, đạt tiêu chuẩn không kém hơn với p<0,001. Số ngày sống không phải dùng kháng sinh cũng tăng đáng kể: 183 so với 169 ngày.
Điểm cần lưu ý là tái phát nhiễm khuẩn hoặc viêm nội tâm mạc tăng lên 5,0% so với 1,6% (p=0,04), đặc biệt đáng quan tâm ở E. faecalis. Phần lớn các đợt tái phát có thể điều trị lại và không dẫn tới hậu quả nghiêm trọng, nhưng đây vẫn là giới hạn quan trọng.
Ý nghĩa lâm sàng: POET II đưa điều trị viêm nội tâm mạc từ quan niệm “thời gian cố định” sang điều trị cá thể hóa theo mức độ ổn định sinh học và hình ảnh học. Tuy nhiên, đây không phải là lời kêu gọi rút ngắn kháng sinh cho mọi bệnh nhân. Chiến lược phù hợp nhất tại các trung tâm có Endocarditis Team, với đánh giá rất chặt chẽ về sốt, CRP, bạch cầu, procalcitonin, siêu âm tim qua thực quản và nguy cơ phẫu thuật. Nghiên cứu được công bố đồng thời trên NEJM.
5. CMR GUIDE: Sẹo cơ tim trên CMR chưa đủ để mở rộng chỉ định ICD cho EF 36–50%
CMR GUIDE đặt ra một câu hỏi rất quan trọng đối với dự phòng đột tử: liệu có nên vượt ra khỏi ngưỡng EF ≤35% và sử dụng sẹo cơ tim trên cộng hưởng từ tim (LGE-CMR) để chọn bệnh nhân đặt ICD dự phòng tiên phát?
Nghiên cứu ngẫu nhiên gồm 353 bệnh nhân bệnh cơ tim thiếu máu hoặc không thiếu máu, EF 36–50%, có sẹo cơ tim trên CMR và đang được điều trị nội khoa tối ưu. Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên đặt ICD dự phòng tiên phát (n=180) hoặc implantable loop recorder – ILR (n=173). Tuổi trung vị 65, 72% có nguyên nhân thiếu máu cục bộ và 70% có EF ≥40%. Thời gian theo dõi rất dài, trung vị 6,3 năm.
Tiêu chí chính gồm đột tử do tim hoặc loạn nhịp thất gây ảnh hưởng huyết động xảy ra ở 7,8% nhóm ICD và 9,2% nhóm ILR, HR 0,76; KTC 95% 0,37–1,58 — không có khác biệt có ý nghĩa. Như vậy, nghiên cứu không đạt tiêu chí chính.
Tuy nhiên, một tín hiệu rất đáng chú ý là đột tử do tim đơn thuần giảm từ 5,8% xuống 1,7%, HR 0,26, tức giảm khoảng 74%. Ngược lại, loạn nhịp thất có ý nghĩa huyết động được ghi nhận nhiều hơn trong nhóm ICD, có thể phản ánh việc ICD cứu sống bệnh nhân khỏi những loạn nhịp vốn có khả năng gây tử vong. Một phân tích định trước cho thấy bệnh nhân <70 tuổi dường như hưởng lợi rõ hơn (3,3% so với 10,0%; HR 0,28), nhưng đây chỉ là phân tích phân nhóm.
Ý nghĩa thực hành: CMR GUIDE chưa đủ để thay đổi ngưỡng chỉ định ICD hiện nay từ EF ≤35% sang chiến lược “có sẹo là đặt ICD”. Tuy nhiên, nghiên cứu chứng minh LGE-CMR có tiềm năng giúp tinh chỉnh phân tầng nguy cơ đột tử, đặc biệt ở bệnh nhân trẻ, EF 36–50% và có sẹo. Đây là hướng quan trọng cho thế hệ nghiên cứu tiếp theo về “precision ICD”. Bài nghiên cứu được công bố đồng thời trên JAMA.