BẢN TIN DÒNG CHẢY TIM MẠCH SỐ 42
Khuyến cáo ESC 2026 về suy tim: Thay đổi cách phân loại, mở rộng điều trị nền tảng và thúc đẩy tối ưu hóa sớm
Tại Hội nghị Tim Mạch Châu Âu thường niên năm 2026 (ESC 2026) tại Munich, Hội Tim mạch Châu Âu (ESC) vừa công bố Khuyến cáo 2026 về quản lý suy tim, thay thế khuyến cáo năm 2021 và cập nhật tập trung năm 2023. Không chỉ bổ sung những bằng chứng điều trị mới, tài liệu lần này có một số thay đổi mang tính định hướng, từ cách phân loại suy tim, khái niệm điều trị nền tảng, xử trí suy tim mất bù cho tới quản lý bệnh đồng mắc và tổ chức chăm sóc lâu dài. Đây là những thay đổi có khả năng tác động trực tiếp đến thực hành lâm sàng hàng ngày.
Thay đổi đáng chú ý nhất là ESC loại bỏ nhóm suy tim phân suất tống máu giảm nhẹ – HFmrEF. Theo phân loại mới, suy tim có phân suất tống máu giảm (HFrEF) được xác định khi LVEF <50% kèm triệu chứng và/hoặc dấu hiệu suy tim; trong khi suy tim phân suất tống máu bảo tồn (HFpEF) là LVEF ≥50%, đồng thời phải có bằng chứng khách quan về bất thường cấu trúc hoặc chức năng tim phù hợp với rối loạn chức năng tâm trương/tăng áp lực đổ đầy. Như vậy, bệnh nhân LVEF 41–49% trước đây được xếp HFmrEF nay được đưa vào HFrEF, phù hợp với nhận định rằng sinh lý bệnh và đáp ứng điều trị của nhóm này gần HFrEF hơn HFpEF. ESC đồng thời áp dụng các giai đoạn A–D, từ nguy cơ suy tim, tiền suy tim, suy tim có triệu chứng đến suy tim tiến triển, nhấn mạnh hơn vai trò dự phòng và phát hiện sớm. Thuật ngữ “acute heart failure” cũng được thay bằng decompensated heart failure – suy tim mất bù.
Một điểm mới có ý nghĩa thực hành đặc biệt là ESC đưa ra khái niệm Foundational Medical Therapy – FMT, điều trị nội khoa nền tảng. Với HFrEF, FMT gồm thuốc chẹn beta, ACE-I/ARNI/ARB, thuốc kháng thụ thể mineralocorticoid (MRA) và thuốc ức chế SGLT2. Với HFpEF, hai thành phần nền tảng là SGLT2i và MRA. Các thuốc bổ sung được xếp vào “Additional Medical Therapy – AMT”, còn thiết bị và các thủ thuật can thiệp thuộc “Guideline-Directed Interventional Therapy – GDIT”. Cách tiếp cận này giúp chuyển tư duy từ điều trị tuần tự từng thuốc sang xây dựng sớm một “nền tảng” điều trị có khả năng cải thiện tiên lượng.
Đặc biệt, SGLT2i và MRA nay được khuyến cáo cho bệnh nhân suy tim có triệu chứng bất kể LVEF, mức khuyến cáo I, mức chứng cứ A. Đây có thể xem là một trong những thông điệp quan trọng nhất của khuyến cáo 2026, giúp đơn giản hóa đáng kể quyết định điều trị trên toàn phổ LVEF. Ở HFrEF, bốn nhóm thuốc nền tảng vẫn được duy trì nhưng ESC nhấn mạnh không có bằng chứng bắt buộc phải theo một trình tự cố định; các thuốc có thể được khởi trị gần như đồng thời, tùy huyết áp, nhịp tim, chức năng thận, kali máu và tình trạng lâm sàng.
Một bước chuyển quan trọng khác là tốc độ tối ưu hóa điều trị. ESC khuyến cáo tăng liều FMT mỗi 1–2 tuần, dựa trên triệu chứng, dấu hiệu sinh tồn và xét nghiệm, nhằm đạt liều đích trong các thử nghiệm hoặc liều tối đa dung nạp. Điều trị nền tảng cần được tiếp tục ngay cả khi bệnh nhân hết triệu chứng hoặc LVEF cải thiện. Ngừng thuốc chỉ có thể cân nhắc ở một số rất ít bệnh nhân có nguyên nhân suy tim thực sự hồi phục, chức năng và kích thước thất trái cũng như peptide lợi niệu đã hoàn toàn bình thường và phải được theo dõi rất sát. Đây là thông điệp rất thực tế, bởi việc trì hoãn tăng liều hoặc giảm/ngừng thuốc quá sớm do những biến đổi nhẹ chức năng thận vẫn là nguyên nhân quan trọng khiến bệnh nhân không nhận đủ điều trị bảo vệ tim–thận.
Trong suy tim mất bù, khuyến cáo mới tập trung đồng thời vào giải sung huyết và khởi trị sớm thuốc cải thiện tiên lượng. Sau khi ổn định ban đầu, SGLT2i nên được bắt đầu ngay trong thời gian nằm viện nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống, giảm triệu chứng sung huyết và giảm tái nhập viện do suy tim. Đánh giá đáp ứng lợi tiểu bằng natri niệu có thể được sử dụng để cá thể hóa chiến lược giải sung huyết. Quan trọng hơn, trước khi ra viện cần bảo đảm không còn sung huyết tồn dư và triển khai chiến lược khởi trị/tăng liều nhanh FMT, với theo dõi thường xuyên trong 6 tuần đầu sau xuất viện. Đây chính là “thời gian vàng” để giảm nguy cơ tái nhập viện và tử vong.
Khuyến cáo 2026 cũng thể hiện rõ xu hướng điều trị suy tim theo kiểu hình và bệnh đồng mắc. Ở bệnh nhân suy tim có LVEF ≥45% kèm béo phì, BMI ≥30 kg/m², semaglutide hoặc tirzepatide nên được cân nhắc, không phụ thuộc có đái tháo đường hay không, nhằm giảm cân, cải thiện khả năng gắng sức và chất lượng cuộc sống. Với bệnh cơ tim amyloid transthyretin, lựa chọn điều trị đã mở rộng với thuốc làm im lặng TTR như vutrisiran hoặc thuốc ổn định TTR như tafamidis, acoramidis. Can thiệp van tim, đặc biệt TEER trong hở hai lá thứ phát được lựa chọn kỹ, cũng ngày càng trở thành một phần của điều trị suy tim toàn diện.
Về khả năng áp dụng trong thực hành, thông điệp lớn nhất của ESC 2026 có thể tóm gọn là: phát hiện sớm hơn – điều trị nền tảng rộng hơn – khởi trị nhanh hơn – duy trì lâu dài hơn và cá thể hóa sâu hơn. Để triển khai hiệu quả, cơ sở điều trị cần xây dựng quy trình chuẩn ngay từ nhập viện đến sau xuất viện, theo dõi huyết áp, chức năng thận và điện giải có hệ thống, đồng thời tăng vai trò của đội suy tim đa chuyên khoa, phục hồi chức năng tim, giáo dục tự chăm sóc và theo dõi từ xa. Như vậy, khuyến cáo mới không chỉ đưa thêm thuốc mới vào “danh mục điều trị”, mà thực sự hướng tới một mô hình quản lý suy tim liên tục, chủ động và dựa trên tiên lượng, với mục tiêu cuối cùng là giảm nhập viện, kéo dài sống còn và cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh.
