BẢN TIN DÒNG CHẢY TIM MẠCH SỐ 40

Quản lý chất lượng trong chăm sóc người bệnh rung nhĩ – từ khuyến cáo đến thực hành: Khuyến cáo của AHA/ACC 2026

Vừa qua, Hội Tim mạch Hoa Kỳ (American Heart Association – AHA) và Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (American College of Cardiology – ACC), phối hợp với Trường môn Dược lâm sàng Hoa Kỳ (American College of Clinical Pharmacy – ACCP) và Hội Nhịp tim Hoa Kỳ (Heart Rhythm Society – HRS), công bố tài liệu “Các chỉ số thực hành lâm sàng và chất lượng năm 2026 của AHA/ACC dành cho người bệnh rung nhĩ” (2026 AHA/ACC Clinical Performance and Quality Measures for Patients With Atrial Fibrillation). Đây không phải là một khuyến cáo thực hành lâm sàng mới, mà là bộ chỉ số thực hành (performance measures – PM) và chỉ số chất lượng (quality measures – QM), nhằm chuyển các khuyến cáo mạnh trong Hướng dẫn ACC/AHA/ACCP/HRS năm 2023 về chẩn đoán và quản lý rung nhĩ (atrial fibrillation – AF) thành những tiêu chí cụ thể, có thể đo lường và đánh giá trong thực hành lâm sàng.Tài liệu đưa ra 21 chỉ số, gồm 5 chỉ số thực hành và 16 chỉ số chất lượng. Năm PM được xem là đủ mạnh để sử dụng cho báo cáo công khai hoặc các chương trình đánh giá hiệu quả hoạt động; 16 QM chủ yếu phục vụ cải tiến chất lượng tại cơ sở y tế.

Năm chỉ số thực hành cốt lõi

1. Đánh giá cơ bản đầy đủ khi mới chẩn đoán rung nhĩ. Người bệnh mới được chẩn đoán AF cần được chỉ định siêu âm tim qua thành ngực, công thức máu, xét nghiệm chuyển hóa/sinh hóa và chức năng tuyến giáp. Mục tiêu là đánh giá cấu trúc và chức năng tim, phát hiện bệnh van tim, suy tim, bệnh thận, rối loạn tuyến giáp cũng như các yếu tố ảnh hưởng đến nguy cơ đột quỵ và chảy máu. Ngược lại, không nên thường quy tìm thiếu máu cơ tim, hội chứng vành cấp hoặc thuyên tắc phổi chỉ vì phát hiện AF nếu không có dấu hiệu lâm sàng gợi ý.

2. Quản lý toàn diện và dự phòng thứ phát AF. Đây là một trong những thay đổi quan trọng nhất: điều trị AF không còn chỉ là “kiểm soát nhịp/tần số và chống đông”. Quản lý lối sống và yếu tố nguy cơ trở thành một chỉ số thực hành chính thức. Ở người thừa cân/béo phì với BMI >27 kg/m², mục tiêu giảm cân lý tưởng ≥10%; khuyến khích vận động thể lực mức trung bình–mạnh khoảng 210 phút/tuần; cai thuốc lá; giảm hoặc tránh rượu và kiểm soát huyết áp tối ưu.

3. Đánh giá và ghi nhận nguy cơ đột quỵ định kỳ. Mọi bệnh nhân AF hoặc cuồng nhĩ cần được đánh giá nguy cơ huyết khối bằng một thang điểm đã được thẩm định. CHA₂DS₂-VASc vẫn là thang điểm được sử dụng và kiểm chứng rộng rãi nhất, nhưng ACC/AHA 2026 không giới hạn ở CHA₂DS₂-VASc mà chấp nhận các mô hình đã được xác thực khác như ATRIA hoặc GARFIELD-AF.

4. Ưu tiên thuốc chống đông đường uống trực tiếp (DOAC) khi có chỉ định. Ở bệnh nhân AF có nguy cơ thuyên tắc huyết khối ước tính ≥2%/năm – tương ứng khoảng CHA₂DS₂-VASc ≥2 ở nam hoặc ≥3 ở nữ – chống đông được khuyến cáo mạnh. Nếu không có van tim cơ học hoặc hẹp van hai lá mức độ vừa–nặng, DOAC được ưu tiên hơn warfarin nhằm giảm tử vong, đột quỵ, thuyên tắc hệ thống và xuất huyết nội sọ. Aspirin không phải là thuốc thay thế cho chống đông trong dự phòng đột quỵ do AF.

5. Tối ưu điều trị chống huyết khối ở bệnh nhân AF sau PCI. Ở bệnh nhân AF cần chống đông và được can thiệp động mạch vành qua da (PCI), ACC/AHA ưu tiên DOAC hơn VKA, đồng thời ở phần lớn bệnh nhân nên ngừng aspirin sớm trong vòng 1–4 tuần, sau đó duy trì liệu pháp kép gồm thuốc chống đông và một thuốc ức chế P2Y12 thay vì kéo dài liệu pháp ba thuốc.

Những điểm đáng chú ý trong 16 chỉ số chất lượng

Bộ QM mở rộng khái niệm “chất lượng điều trị AF” sang nhiều lĩnh vực. Đáng chú ý là yêu cầu đánh giá tính công bằng trong chăm sóc, bảo đảm người bệnh không bị khác biệt trong tiếp cận chống đông, kiểm soát nhịp/tần số và quản lý yếu tố nguy cơ do giới, chủng tộc, điều kiện kinh tế–xã hội hay nơi cư trú.

ACC/AHA cũng nhấn mạnh ra quyết định chung giữa bác sĩ và người bệnh (shared decision-making) khi lựa chọn chiến lược kiểm soát nhịp hay kiểm soát tần số, dựa trên biểu hiện lâm sàng, bệnh đồng mắc, thuốc đang sử dụng và mong muốn của người bệnh.

Trong kiểm soát nhịp, triệt đốt qua catheter ngày càng có vị trí trung tâm. Người bệnh AF có triệu chứng nên được xem xét triệt đốt khi thuốc chống loạn nhịp không hiệu quả, chống chỉ định, không dung nạp hoặc bệnh nhân không muốn sử dụng thuốc. Khi thực hiện AF ablation, cô lập tĩnh mạch phổi (pulmonary vein isolation – PVI) vẫn là tổn thương nền tảng được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân, trừ khi xác định được một ổ khởi phát đặc hiệu khác.

Một thông điệp đặc biệt quan trọng liên quan đến AF và suy tim phân suất tống máu giảm (HFrEF). Ở người bệnh mới được chẩn đoán đồng thời AF và HFrEF, cần nghĩ tới bệnh cơ tim do loạn nhịp và chủ động kiểm soát nhịp sớm. Ở bệnh nhân AF-HFrEF phù hợp đã được điều trị nội khoa tối ưu, catheter ablation được xem là biện pháp có thể cải thiện triệu chứng, chất lượng cuộc sống, chức năng thất trái và kết cục tim mạch.

Ngoài ra, bộ tiêu chí nhấn mạnh an toàn sử dụng thuốc: tránh flecainide/propafenone ở bệnh nhân tiền sử nhồi máu cơ tim hoặc bệnh tim cấu trúc đáng kể; tránh dronedarone ở suy tim NYHA III–IV, suy tim mất bù gần đây hoặc sử dụng để kiểm soát tần số lâu dài trong AF vĩnh viễn; và khởi trị hoặc tăng liều dofetilide cần được thực hiện nội trú với theo dõi điện tâm đồ liên tục.

Thông điệp cho thực hành

Điểm nổi bật của tài liệu ACC/AHA 2026 là sự chuyển dịch từ “điều trị rung nhĩ” sang “quản lý chất lượng toàn diện người bệnh rung nhĩ”. Một chương trình AF chất lượng cao không chỉ được đánh giá bằng việc bệnh nhân có được dùng thuốc chống đông hay kiểm soát nhịp hay không, mà còn bao gồm đánh giá ban đầu chuẩn hóa – kiểm soát cân nặng và yếu tố nguy cơ – đánh giá nguy cơ đột quỵ – chống đông phù hợp – lựa chọn chiến lược nhịp/tần số cùng người bệnh – sử dụng thuốc an toàn – tiếp cận triệt đốt hợp lý – và bảo đảm công bằng trong chăm sóc.

Bộ 21 chỉ số này vì vậy có thể được xem như một “checklist chất lượng” để các cơ sở tim mạch xây dựng chương trình quản lý AF chuẩn hóa, đồng thời tạo nền tảng cho kiểm định, cải tiến liên tục và từng bước nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh rung nhĩ.

Nguồn: Benjamin EJ, Marcus GM, Hess PL, Addison D, Akar J, Brownell NK, et al. 2026 AHA/ACC clinical performance and quality measures for patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Performance Measures. J Am Coll Cardiol. 2026. doi:10.1016/j.jacc.2026.05.032.