BẢN TIN DÒNG CHẢY TIM MẠCH SỐ 36
Biến chứng cơ học sau nhồi máu cơ tim cấp: Những thông điệp thực hành mới từ Đồng thuận ESC 2026
Bản đồng thuận lâm sàng mới nhất được xây dựng với sự tham gia của Nhóm Công tác về Phẫu thuật Tim mạch của Hội Tim mạch Châu Âu (ESC Working Group on Cardiovascular Surgery), Hiệp hội Chăm sóc Tim mạch Cấp tính (ACVC), Hiệp hội Can thiệp Tim mạch qua da Châu Âu (EAPCI), Nhóm Công tác về Tuần hoàn Phổi và Chức năng Thất phải, Hiệp hội Tim mạch Dự phòng Châu Âu (EAPC), Hiệp hội Suy tim (HFA), Hiệp hội Hình ảnh Tim mạch Châu Âu (EACVI) thuộc ESC, cùng Hiệp hội Phẫu thuật Tim – Lồng ngực Châu Âu (EACTS) và được công bố năm 2026 trên European Heart Journal, cập nhật toàn diện ba biến chứng cơ học quan trọng sau nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp: vỡ thành tự do thất, giả phình thất và đứt cơ nhú. Dưới đây là 9 điểm chính có ý nghĩa đối với thực hành lâm sàng.
1. Biến chứng cơ học đã hiếm hơn nhiều, nhưng tử vong vẫn rất cao
Nhờ tái tưới máu mạch vành sớm, đặc biệt với can thiệp mạch vành qua da (PCI), các biến chứng cơ học hiện gặp ở <1% bệnh nhân STEMI và NSTEMI. Tuy nhiên, khi đã xảy ra, tử vong nội viện vẫn khoảng 30–40%, phản ánh tính chất tối cấp và phức tạp của các bệnh cảnh này. Ba biến chứng được tập trung trong đồng thuận gồm vỡ thành tự do thất (ventricular free-wall rupture – VFWR), giả phình thất (ventricular pseudoaneurysm – VPsA) và đứt cơ nhú (papillary muscle rupture – PMR).
2. Vỡ thành tự do thất: “cuộc chạy đua với thời gian”
VFWR xảy ra khoảng 0,01–0,5% các trường hợp NMCT, thường trong những ngày đầu sau nhồi máu; dữ liệu hiện đại cho thấy nhiều trường hợp xuất hiện chỉ trong 24–48 giờ. Bệnh nhân có thể biểu hiện đau ngực, khó thở, tụt huyết áp, sốc tim hoặc ngừng tuần hoàn do chèn ép tim cấp. Siêu âm tim qua thành ngực cấp cứu là phương tiện chẩn đoán đầu tay; CT hoặc CMR chỉ nên sử dụng khi huyết động đủ ổn định.
3. Phẫu thuật vẫn là tiêu chuẩn điều trị VFWR, nhưng nguy cơ rất lớn
Chẩn đoán VFWR, đặc biệt dạng bán cấp, gần như đồng nghĩa với chỉ định đánh giá phẫu thuật cấp cứu. Phẫu thuật nhằm giải phóng chèn ép tim, đóng hoặc che phủ chỗ vỡ và kiểm soát chảy máu. Có thể sử dụng kỹ thuật khâu hoặc không khâu tùy hình thái tổn thương. Tử vong với điều trị bảo tồn vượt 90%, trong khi tử vong phẫu thuật khoảng 30–36%. Đáng chú ý, nguy cơ tái vỡ sau phẫu thuật khoảng 7–17%, đặc biệt trong những ngày đầu, đòi hỏi kiểm soát huyết áp rất chặt chẽ.
4. Giả phình thất cần phân biệt rõ với phình thất thật
VPsA là tình trạng vỡ thành thất được “khu trú” bởi màng ngoài tim hoặc huyết khối, tạo nên một túi giả không có đầy đủ các lớp cơ tim. Tỷ lệ hiện nay khoảng 0,1–0,3% NMCT. Nguy cơ đáng lo ngại nhất là tiến triển thành vỡ tự do, ước tính 30–45% trong một số loạt bệnh nhân. Khoảng một nửa trường hợp có thể không triệu chứng và được phát hiện tình cờ muộn sau NMCT.
5. Hình ảnh học đa phương thức đóng vai trò trung tâm trong VPsA
Siêu âm tim là bước đầu, với dấu hiệu điển hình là túi phình có cổ hẹp, tỷ lệ đường kính cổ/túi thường <0,5. CMR đặc biệt hữu ích trong xác định mô sẹo, huyết khối và dấu “cutoff sign”, trong khi CT tim có ưu thế về độ phân giải không gian và tái tạo 3D phục vụ lập kế hoạch can thiệp. VPsA cấp trong vòng 2 tuần đầu sau NMCT thường nên được phẫu thuật sớm; các trường hợp mạn tính nhỏ, ổn định có thể được cá thể hóa.
6. Điều trị qua catheter mở ra lựa chọn mới cho bệnh nhân VPsA nguy cơ phẫu thuật rất cao
Phẫu thuật vẫn là tiêu chuẩn vàng, nhưng ở bệnh nhân không thể phẫu thuật hoặc nguy cơ quá cao, có thể cân nhắc đóng VPsA qua catheter, sử dụng coil hoặc các dụng cụ bít kiểu Amplatzer. Việc lựa chọn thiết bị và đường tiếp cận phụ thuộc vào kích thước cổ, vị trí túi giả, nguy cơ huyết khối, cấu trúc lân cận và hình ảnh học hỗ trợ. Đây là lĩnh vực nhiều triển vọng nhưng bằng chứng hiện chủ yếu từ báo cáo ca và loạt ca nhỏ.
7. Đứt cơ nhú: nguyên nhân điển hình của hở hai lá cấp tối cấp sau NMCT
PMR gặp khoảng 0,01–0,05% NMCT và khoảng 80% xảy ra trong 5–7 ngày đầu, thường sau NMCT thành dưới hoặc bên. Cơ nhú sau-trong bị ảnh hưởng nhiều nhất, chiếm khoảng 77% trường hợp, do thường chỉ được cấp máu bởi một hệ động mạch. Biểu hiện điển hình gồm tiếng thổi tâm thu mới, phù phổi cấp, tụt huyết áp và nhanh chóng tiến triển thành sốc tim; tuy nhiên tiếng thổi có thể không rõ trong hở hai lá rất nặng.
8. Phẫu thuật vẫn là điều trị nền tảng của PMR, nhưng TEER đang nổi lên
Điều trị nội khoa đơn thuần có tử vong nội viện tới 80%. Phẫu thuật sớm giúp giảm tử vong xuống khoảng 20–40%. Thay van hai lá được thực hiện ở khoảng 70–90% trường hợp phẫu thuật, trong khi sửa van chỉ phù hợp với một số bệnh nhân được chọn lọc. Đáng chú ý, TEER có thể trở thành phương án cứu vãn hoặc “cầu nối tới phẫu thuật” ở bệnh nhân nguy cơ phẫu thuật quá cao. Trong loạt 23 bệnh nhân nguy cơ rất cao, thành công thủ thuật đạt 87%, kèm cải thiện huyết động nhanh.
9. Thông điệp mới quan trọng: Heart Team, Shock Team và hỗ trợ tuần hoàn cơ học tạm thời phải được tích hợp sớm
Đồng thuận nhấn mạnh mô hình Heart Team/Shock Team đa chuyên khoa, gồm tim mạch, can thiệp, phẫu thuật tim, hồi sức, chẩn đoán hình ảnh và khi cần có chăm sóc giảm nhẹ. Hỗ trợ tuần hoàn cơ học tạm thời (tMCS) không chỉ dùng để “cứu nguy” mà còn có thể đóng vai trò bridge-to-surgery, bridge-to-decision và bridge-to-recovery. IABP, VA-ECLS/VA-ECMO và các thiết bị giảm tải thất trái được lựa chọn tùy bệnh cảnh; mục tiêu là ổn định huyết động, bảo tồn tưới máu cơ quan, giảm hậu tải thất trái và hạn chế hội chứng cung lượng tim thấp.
Thông điệp thực hành: Biến chứng cơ học sau NMCT ngày nay hiếm gặp nhưng không được phép “hiếm nghĩ tới”. Bất kỳ bệnh nhân nào sau NMCT xuất hiện đột ngột khó thở, phù phổi, tụt huyết áp, sốc tim, ngất hoặc ngừng tuần hoàn đều cần được nghĩ đến biến chứng cơ học và siêu âm tim khẩn cấp tại giường. Chẩn đoán sớm, kích hoạt Heart Team/ Shock Team, sử dụng hợp lý tMCS và lựa chọn kịp thời giữa phẫu thuật – can thiệp qua catheter có thể là yếu tố quyết định sống còn. Đồng thuận ESC 2026 cũng cho thấy đây vẫn là lĩnh vực còn nhiều khoảng trống bằng chứng, đặc biệt về thời điểm tối ưu của can thiệp, vai trò của CABG phối hợp, lựa chọn tMCS và vị trí chính xác của các kỹ thuật qua catheter.
Tài liệu trích dẫn: Lorusso R, Matteucci M, Ronco D, et al. Ventricular free-wall rupture, ventricular pseudoaneurysm, and papillary muscle rupture complicating acute myocardial infarction: a clinical consensus statement. European Heart Journal. 2026;47:4188–4214.