Bảng 11 nêu lên các biện pháp điều trị BN suy tim giai đoạn C. Các biện pháp này cần được sử dụng đúng chỉ định và phối hợp cẩn thận để tránh làm nặng suy tim hoặc BN bỏ điều trị vì tác dụng phụ.

Những điều không nên thực hiện trong điều trị suy tim giai đoạn C (nhóm III) :

- Không nên phối hợp thường qui ƯCMC, CTTA với thuốc kháng Aldosterone.

- Không nên dùng thường qui CKCa.

- Truyền lâu dài thuốc vận mạch có thể có hại, ngoại trừ khi BN bị suy tim giai đoạn cuối.

- Điều trị bằng Hormone có thể có hại, ngoại trừ trường hợp dùng Hormone thay thế.

3.1. Điều trị bằng thuốc

3.1.1. Thuốc lợi tiểu

Phối hợp với giảm muối và nước, lợi tiểu là thuốc điều trị bước đầu cơ bản trong suy tim. Khi dùng liều cao không nên giảm quá 0.5-1 kg/ngày. Cần chú ý tránh giảm khối lượng tuần hoàn nhiều, hạ Kali và Natri máu bằng cách theo dõi điện giải đồ, Ure và Creatinine máu.

Một số chú ý khi sử dụng thuốc kháng Aldosterone:

- Không nên sử dụng khi MLCT < 30 ml/phút hoặc Kali máu > 5 mEq/L.

- Nên khởi đầu bằng liều thấp 12,5 mg Spironolactone hoặc 25 mg Eplerenone.

- Nguy cơ tăng Kali máu nếu dùng chung với liều cao ƯCMC hoặc ƯCMC phối hợp CTTA.

- Phải tránh dùng chung với kháng viêm không Steroid và chất ức chế Cyclo –Oxygenase – 2 (COX – 2 inhibitors).

- Phải ngừng cho thêm Kali hoặc giảm liều.

- Theo dõi kỹ nồng độ Kali máu: kiểm soát vào ngày thứ 3, ngày thứ 7 sau khi bắt đầu điều trị và mỗi tháng trong 3 tháng đầu.

3.1.2. Thuốc ức chế men chuyển

Là thuốc cơ bản hàng đầu trong điều trị suy tim, có thể dùng cả khi BN chưa có triệu chứng cơ năng.

3.1.3. Thuốc CTTA

Hai lợi điểm của thuốc CTTA: không gây ho, tác động hoàn toàn hơn trên Angiotensin II (sử dụng ƯCMC không ngăn chặn hoàn toàn sự hình thành Angiotensin II).

Trong thực hành lâm sàng, ƯCMC vẫn là thuốc hàng đầu trong điều trị suy tim. Chỉ khi BN không dung nạp được ƯCMC thì mới thay bằng thuốc CTTA. Có thể phối hợp giữa ƯCMC với CTTA, hiệu quả có thể cao hơn.

3.1.4. Thuốc ức chế β

Tất cả BN suy tim, dù nhẹ hay nặng đều cần sử dụng ƯCB nếu không có chống chỉ định. Chỉ khởi đầu dùng ƯCB khi tình trạng suy tim của bệnh BN ổn định:

- Không nằm viện ở khoa chăm sóc tích cực.

- Không có hoặc ứ dịch rất ít; hoặc thiếu dịch.

- Không phải điều trị bằng thuốc vận mạch gần đây.

Nên khởi đầu với liều thấp, tăng dần mỗi 2-4 tuần, đến liều tối đa theo khuyến cáo hoặc đến mức tối đa BN dung nạp được. Hiệu quả của thuốc rất chậm, cần 2 đến 3 tháng. Ngay cả khi không cải thiện triệu chứng cơ năng, sử dụng ƯCB trên BN suy tim vẫn có lợi, làm giảm biến cố lâm sàng.

Có 4 tác dụng không mong muốn cần quan tâm: ứ dịch và suy tim nặng hơn, mệt, nhịp tim chậm và bloc tim, hạ huyết áp.

Digitalis rất có hiệu quả khi suy tim có kèm theo rối loạn nhịp nhĩ như rung nhĩ hay cuồng nhĩ, hoặc suy chức năng tâm thu có kèm dãn buồng tim trái. Mặc dù có nhiều bàn cãi về hiệu quả của Digitalis nhất là từ khi có ƯCMC, những nghiên cứu gần đây vẫn chứng minh hiệu quả không thể thay thế được của Digitalis. Liều duy trì của Digoxin ở người Việt Nam nên ở khoảng 0.125-0.25 mg/ngày, nếu dùng liều duy trì cao (0.25 mg/ngày) nên có 1-2 ngày trong tuần không uống thuốc.

3.1.5. Nitrate

3.1.6. Hydralazine

Rất có hiệu quả ở BN suy tim do hở van hai lá hay van động mạch chủ. Thuốc làm tăng tần số tim và tăng tiêu thụ Oxy cơ tim nên cần cẩn thận khi dùng ở BN thiếu máu cơ tim. Thuốc này thường được dùng phối hợp với Nitrate. Liều thông thường 25 - 100 mg dùng 3-4 lần/ngày. Điều trị suy tim với Hydralazine phối hợp Nitrate có khả năng kéo dài tuổi thọ người bệnh.

3.1.7. Chẹn kênh Canxi

CKCa  nhóm  Non-Dihydropyridine  như  Diltiazem  và  Verapamil không được dùng trong điều trị suy tim. CKCa nhóm Dihydropyridine như Nifedipine không nên dùng ở các BN suy tim.

3.1.8. Thuốc ức chế trực tiếp nút xoang

Ivabradine được xếp vào chỉ định nhóm IIa, mức bằng chứng B trong điều trị suy tim tâm thu. Chỉ sử dụng Ivabradine khi đã đạt liều tối đa ƯCB mà tần số tim vẫn còn ≥ 70 chu kỳ/phút. Tuy nhiên, ở BN có kèm bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính hoặc không đạt được liều cao ƯCB có thể sử dụng Ivabradine khi tần số tim ≥ 70 chu kỳ/phút. Có thể sử dụng
Ivabradine không kèm ƯCB nếu cần.

3.1.9. Omega 3

Một nghiên cứu gần đây cho thấy Omega 3 giảm tử vong và nhập viện vì nguyên nhân tim mạch ở các BN suy tim có EF ≤ 40%. Omega 3 nên được dùng như thuốc lựa chọn thứ 2 trên BN suy tim, sau các thuốc lựa chọn đầu tay như ƯCMC (hoặc CTTA) và ƯCB.

3.2. Điều trị bằng các thiết bị

Điều trị bằng thiết bị bao gồm:

- Cấy máy tạo nhịp phá rung (ICD).

- Tái đồng bộ cơ tim hay tạo nhịp 2 buồng thất (CRT).

- Thiết bị hỗ trợ thất.

3.2.1. Máy tạo nhịp phá rung (ICD) và tái đồng bộ cơ tim hay tạo nhịp 2 buồng thất (CRT)

3.2.2. Thiết bị hỗ trợ thất

Nhiều kiểu thiết bị hỗ trợ thất đã được sử dụng trong điều trị suy tim nặng: Abiomed biventricular system (BVS), Heartmate, Novacor và Thoratec. Trước kia thiết bị hỗ trợ thất chỉ được sử dụng như một biện pháp "bắc cầu", trợ giúp quả tim suy trong khi chờ đợi ghép tim. Ngày nay chỉ định mở rộng hơn bao gồm:

- Sốc sau mổ tim.

- Sốc tim sau NMCT.

- Suy tim không hồi phục, có thể ghép tim.

- Suy tim không hồi phục, không thể ghép tim.

- Viêm cơ tim cấp.

- Rối loạn nhịp thất nặng.